台银人寿眼部疾病、视力障碍问卷（1页）.pdf-业务单证-保险资料库

台银人寿眼部疾病、视力障碍问卷（1页）.pdf

要保人姓名：

被保险人姓名：

保单号码：

招揽单位：

承蒙您投保本公司保险，深表谢忱！惟对下列事项尚祈要、被保险人能予以补充说明，敬请填写本问卷后回覆本公司為荷，在此感谢您的合作！

1. 何时发现该疾病？年月

如何发现:?身体不舒服?健康检查?其他:_________________

当时症状：□视力减退□视野缺失□分泌物增多□眼瞼水肿□发痒□飞蚊症□结膜充血

□其它_______________

发生原因：□先天性□老化□感染□糖尿病□高血压□外伤□高度近视□脑部肿瘤

□其它_________________

发生部位：□左眼□右眼□双眼

医生确诊诊断病名：_______________________

就诊医院名称/地点，请详述：________________

就诊、追踪之医院名称及地点:____________________

2. 检查治疗过程及方式: □否 (未接受治疗 ) □是，请勾选下列问题 (可复选 )

□门诊治疗：期间______________ ～_______________

□住院治疗：期间______________ ～_______________

□手术治疗：手术名称:_____________________ ，手术日期：__________

□药物治疗：药品名称____________，药物治疗期间： ___________ (若不确定，请提供药袋或处方笺)

□其他： __________________________

3. 目前两眼视力：裸视视力：左眼__________ 右眼___________

矫正后视力：左眼__________ 右眼__________

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