類别
申请项目 □身故 □失能 □重大疾病 □癌症 □实支实付医療 □住院日额 □疫苗险 □其他_________
基本资料
被保险人 身分证号码 出生日期
通讯地址 事故时工作内容
行动电话 連络电话 e-mail
※填写行动电话，本公司将作为发出理赔简讯服务之用。
事故說明
事故时间 年 月 日 时 分 事故地点
事故经过
请详实叙述，以免影响权益：
处理单位 分局／派出所 员警姓名 連络电话
初诊医院/诊所名称 自费用药 □有（请提供自费用药药用明细） □无
保险金给付方式
□汇款（请检附存摺影本） □支票(禁止背书转让)
户名 金融机构名称 银行/邮局 分行/支库
金融机构代号
汇款帐号
被保险人姓名 保险单编号Name of Insured Policy No.保期期限Period of Insurance地址及电话号码Address & Telephone No.索偿人名称 性别Name of Claimant Sex职业 出生日期Occupation Date of B...
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投保人/保单持有人姓名聊联络电话电邮地址Name of Insured/Policyholder:Tel. No.Email Address:保/保险征书编号保险期 由 至Period of Insurance: From ToPolicy/Certificate No.:索价申请人姓名联络电话电邮...
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(1) 投保申请人资料 PROPOSER/APPLICANT INFORMATION（必须填写 MANDATORY INFORMATION）投保申请人名称Name of Proposer/Applicant :通讯地址Correspondence Address:投保申请人职业 手提电话 公司电话P...
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请据实填写本投保书。Please answer all questions in full leaving no blank spaces.如本投保书中提供的空间不够填写答桉，请另以纸书写，注明日期并加盖主要被保险机构之印章。If you have insufficient space to com...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-04-14
To be completed by the Policyholder/Insured Person 由保单持有人/受保人填写Important note :1. This form is to be filled by the Policyholder/Insured Person. Please...
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*Name of Proposer / Applicant*投保申请人*Correspondence Address*通讯地址*Mobile No. *手提电话 *Office Tel. No. *公司电话*Email Address *电邮地址*必须填写 Mandatory Information...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-04-11Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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