代理人： 办理人： 联系电话： 申办人邮箱：个人基本信息：被保人姓名 被保人出生日期 保险公司 保单号 投保人姓名请选择理赔件类别：□团单理赔 □个单理赔基本诊疗信息： 序号 被保人病症 就诊医院 就诊日期 医院所属区域： a.国内b.国外 理赔项目： a.住院b.门诊c.牙科d.眼科e.体检f.生...
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第( )页共 损 (救 助) 基 本 情 况收 案 日 期 案件编号船 名 开航日期出 险 日 期 出险原因出 险 地 点 催办日期理 算 师救 助 人是否需海事担保
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代查勘、定损复函编号：公司：我司于 （接到代查勘委托函时间），收到你司 （代查勘委托函编号）代查勘委托书，得知你司承保的 （被保险人）、 （保险标的），在我司辖内的 处（ 省（自治区） 市 区（县））发生事故。经我公司现场查勘，
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报案编号：赔案编号：被保险人保单号码保险期限 自 年 月 日 时至 年 月 日 时投保险种保单正副本校对情况 □相符 □不相符（在说明栏说明）查账日期 年 月 日年 月资产负债表固定资产 金额（元） 流动资产 金额（元）
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委托函编号：致： 公司保险单号 ：险 种 ：被保险人 ：出险地点 ：出险日期 ：事故类别 ：联络人及电话 ：
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甲方：中国人寿财产保险股份有限公司 公司乙方：我司承保的乙方（保单号 ） ，报案 号 ）， 险，于 年 月日 时 分在 发生保险责任事故，经乙方报案，甲方现场查勘定损（或委托 查勘定损）。现乙方已按甲方要求办齐一切索赔手续，经双方按照保险条款的规定，友好平等地协商，达成如下定损协议
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保单号：报案号：被保险人：出险时间：伤者姓名：性别：年龄：工作单位：就诊医院：入院时间伤者情况：
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填报单位:填表时间: 年 月 日 序号名称用户住址(用户编号)家用电器名称厂家规格/型号数量使用年月损坏情况客户签名电话
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票据数量 张 金额 元 剔除金额 元 核定金额 元经办人签字： 审核人签字：
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保单号：赔案号：
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