台银人寿糖尿病问卷（1页）.pdf-业务单证-保险资料库

台银人寿糖尿病问卷（1页）.pdf

要保人姓名：

被保险人姓名：

保单号码：

招揽单位：

承蒙台端投保本公司保险；深表谢忱！

惟对下列事项尚祈要、被保险人能予以补充说明，敬请填写本问卷后回覆本公司為荷，在此感谢您的合作！

1、台端大约於何时发现有糖尿病？年月日

就诊医院或检验院名称？

医师诊断属於那一型的糖尿病？□第一型胰岛素依赖型(IDDM)

□第二型非胰岛素依赖型(NIDDM)

2、目前控制血糖的方式如何？ □饮食 □药物 □注射胰岛素

如為药物或注射胰岛素，则每天剂量多少？

3、最近检查之空腹血糖值、糖化血色素值(HbA1C)為何？

检查日期大约為年月日

空腹血糖值：

糖化血色素值(HbA1C)：

4、目前是否患有或曾经患有下列疾病、症状或其他併发症：

□否

□是(请勾选)：□血压异常(血压值 / mmHg ) □饮酒习惯 □心臟血管疾病

□糖尿病性昏迷□血脂肪过高 □血糖过低休克 □酮尿□末梢血管疾病

□肾臟伤害 □尿蛋白 □视网膜病变

□其他（请详述）

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