台银人寿一般疾病问卷（1页）.pdf-业务单证-保险资料库

台银人寿一般疾病问卷（1页）.pdf

要保人姓名：

被保险人姓名：

保单号码：

招揽单位：

承蒙台端投保本公司保险；深表谢忱！惟对下列事项尚祈要、被保险人能予以补充说明，敬请填写本问卷后回覆本公司為荷，在此感谢您的合作！

1、台端大约於何时发现该疾病：年月日，持续多久 ?

当时症状：造成原因：

诊断病名：

就诊医院名称：

2、治疗过程

治疗方式：□门诊，大约自年月日至年月日止，约共次。

□住院，约共天，大约自年月日至年月日。

□手术名称及方式(请详述切除部位及器官)：

□用药治疗及药物名称(可提供药袋或医师处方笺)：

□未接受治疗或其他，请说明原因：

□其他：

就诊期间是否曾接受相关检查：□否 □是，请说明项目：

检查结果□正常 □异常，请说明：

3、该疾病治疗之结果及状况？

(1)是否持续追踪治疗？□否 □是，多久追踪一次：

(2)最后一次就诊日期：大约年月日追踪结果如何？

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