兆丰保险健康伤害保险理赔申请书（1页）.pdf

客户理赔服务部地址：
保单号码   保险期间 民国年 月 日至民国年 月 日
被保险人姓名    出生  年 月 日  身分证字号 
被保险人住址：
电话： (公) (宅) (手机) 
申请原因：□疾病病名：初诊日：  年  月 日 
□意外伤害 事故日期：年   月  日   时      地点：
意外伤害经过(请详述)
本次事故曾就诊医
疗院所 院所(名称及电话)
申请理赔项目  □身故□残废□伤害住院日额□伤害实支实付□健康险住院日额□其他
警方处理单位  ________分局________派出所 承办员警： 电话： 
是否投保其他保险公司保险：□是 □否 如是请告知： 
理赔金给付方式： 
1.□支票寄送(□业务单位□受益人) 寄送地址：________________________________ 
2.□汇款 (需为受益人本人帐户，并请检附金融机构存摺影本)
__________(银行、邮局)__________(分行、局号) 帐号____________________
同意调查授权声明书
兹因向兆丰产物保险股份有限公司申请保险给付之需要，以被保险人(姓名： 身分证
字号： ) □本人□父母□配偶□子女□受益人之身份，同意由该公司指派人员为代理
人向医院(诊所)、警察局(派出所、交通队)、地检署申请调阅、抄录或影印被保险人与本次理赔申请有关之就诊病历、电脑档案资料或笔录、报告予兆丰产物保险股份有限公司以为参证之用。(本授权书之影本效力相同于正本)。 
被保险人  ／  受益人签章：_______________ 
法定代理人(或监护人)签章 ：_______________ 
(受益人为未成年人或禁治产人时，请签名)