国泰产险旅游综合保险投保名册（2页）.pdf-业务单证-保险资料库

国泰产险旅游综合保险投保名册（2页）.pdf

保单号码:_________ 字第______________________号
序号
被保险人亲自签名
被保险人
身分证字号
出生年月日
保额 (新台币万元)
旅游
不便及其他
保障
(投保请打9)
保险费
身故受益人（注二）
＊本欄留空白者视为〝法定继承人〞
法定代理人签章
申请英文投保证明者请填写
英文姓名/护照号码
性别
意外身故残废(注一)
伤害医療实支实付
海外突发疾病及烧烫伤
受益人姓名给付分配
比例/顺位
指定旁
系亲属
原因与被保人关系
1      □
男  女
2      □
男  女
3      □
男  女
4      □
男  女
5      □
男  女
6      □
男  女
7      □
男  女
8      □
男女
9      □
男  女
10      □
男  女
注一：保险始期日被保险人未满 15足岁者，仅给付残废保险金。
注二：1.被保险人伤害或残废时之受益人为被保险人本人。
2.身故受益人限配偶或三亲等内家属或法定继承人;若指定旁系亲属者，请同时加填原因。
被保险人投保年龄统计：
年龄(足歳)  未满 15 岁  满 15 岁~未满 20 岁满 20 岁~未满 70 岁满 70 岁~未满 80 岁满80岁~未满85岁
意外身故残废限额  200 万(仅残废)  500 万  1000 万  500 万  100 万