新光产物个人责任保险暨其附加伤害保险及其附加条款要保书（1页）.pdf

新光产物「个人责任保险暨其附加伤害保险及其附加条款」要保书 
专案名称  核保  科长  经副理  经办人员/登录字号  保经代签署  保经代业务人员/登录字号
经办代号:  收件号: 
单位代号: 
签名: 
签名: 
安心保 2 
专案 
登录字号:  登录字号: 
要保人可透过 过过 过免费服 免费服务电话（
讯处查阅及索取电脑查阅资讯公开说明文件。 
100.07.21 依据行政院金融监督管理委员会 100.06.09 金管保财字第 10002524863 号令修订
100.07.21(100)新产精发字第 556 号函备查
保单号码   续保单号   保险期间 自民国      年     月    日午夜十二时起一年。
要保人基本资料
姓名   性别  ○男 ○女  出生日期  年 月 日
身分证号码                   
户籍/联络住址  □□□
联络电话
（H）：
（O）：
行动电话：
※若户籍与联络地址不同请分别填写  被保险人基本资料
姓名   性别  ○男 ○女  出生日期  年 月 日
身分证号码          
联络住址
○ ○○ ○同要保人联络住址 同要保人联络住址
□□□
联络电话
（H）：
（O）：
行动电话：
与要保人 
关系 
要保人之  ○本人    ○配偶      ○子女
○父母    ○兄弟姊妹  ○僱佣
被保险人是否已投保其他商业实支实付型伤害医疗保险或实支实付型医疗保险？○是  ○否
服务单位
(学校名称)
 职位/工作内容   职业类别
（由新光产物人员填写）
身故保险金受益人基本资料（残废保险金及伤害医疗保险金的受益人均为被保险人本人，本公司不受理其指定或变更。）
姓名 1    身分证号码    与被保险人关系 
身故受益人
姓名 2   身分证号码   与被保险人关系 
给付方式
○均分
○顺位
※指定身故受益人限定为被保险人之配偶、子女、父母及兄弟姊妹，未指定者，视为同意以法定继承人为身故保险金受益人。 
※本契约以未满 15 足岁之未成年人为被保险人，不含身故保险金。(新台币：元)
保障内容/保险金额  方案 A  方案 B  方案 C  方案 D  儿童方案 E 
个人责任保险 (每ㄧ事故自负额 1 万)  保险期间内累计 10 万
一般意外身故、残废  100 万 200万  300 万