某产险公司城乡居民大病保险业务风险管控（60页）.doc

大病保险业务风险管控是指大病保险承办中各个环节的风险管理和控制，主要包括医疗巡查、医疗审核、医疗专家评审、异地就医管理、医疗机构合作与行为监管、意外伤害调查管理和票据核查等方面，是大病保险业务可持续健康发展的重要保障和公司专业化服务水平的重要体现。本章从业务发展实际出发，就大病保险业务处理中风险要点提出规范化要求，切实加强对医疗机构的医疗服务、参保人的就医行为和医疗费用的管控。

第一节 医疗巡查管理

医疗巡查是指公司巡查人员在基本医保主管部门的委托授权下，依据国家和地方法律法规、基本医保及其他行政部门政策规定，以及诊疗规范和临床路径等标准或规定，通过驻点、巡点、专项检查等方式，对医疗服务行为进行监督管理的一种风险管控手段。医疗巡查目的是规范被保险人的就医行为和医疗机构的医疗服务行为，宣传保险政策，防范道德风险，打击保险欺诈，控制不合理医疗费用。

一、医疗巡查的原则

应通过定期或不定期换岗或复核抽查的方式确保巡查结果及时准确。鼓励逐步配足人力，实行双人巡查。

医疗巡查应以“四核实”原则，以“人对证、症对病、病对药、药对量、量对费”为衡量标准，对以下四项内容进行核实：

1.核实人

“核实人”是指明确患者即是被保险人本人且正常交费。一要确保“三证合一”，即患者身份证、医保卡、住院证（床头卡）三证均应为一人；二要做到核实参保信息，从基本医保交费系统和被保险人名单中核实患者是否正常享受医保待遇。

2.核实病

“核实病”是指参保患者应为真的患病且病症相符，同时患者应必须在床，杜绝“挂床”治疗。核实病要做到“三查一访”：一查切口，对凡手术者，巡查人员应查验刀口换药情况；二查体征，对凡患大病者，检查时应重点观察患者一般体征、基本病情等；三查住院病历，包括护理记录、病程记录、体温表和医嘱等；“一访”是指访问患者主治医师以了解情况，查证医师、病程、患者是否统一。

3.核实药

“核实药”是指患者的治疗应对症用药。为核查是否对症用药，巡查人员重点审核该病的用药名称、适应症及用量，同时应注意核查住院日明细清单，结合每天用药情况，核实患者每天服用药物、治疗是否与日清单一致，防止人为串换用药类别，此为事中巡查的重点，确保药物对患者真的适用、使用、实用。