为加强理赔案件操作风险的识别与分析,充分发挥品质监察工作在提升管理效果和完善管理制度方面的重要作用,规避流程、系统和人员操作风险,完善案件质检管理,特制定本方案。
一、实施体系及工作目标
(一)实施体系
总公司客户服务部督查办负责制定理赔案件品质监察实务流程,确立赔案品质抽检规划并组织实施。
督查办下设品质监察岗,负责赔案品质抽检工作,对赔案品质进行客观评价,同时依据理赔数据监测及赔案抽检核查,甄选出欺诈类案件,并作出相应处理。
(二)工作目标
品质监察岗应通过质检工作,发现问题,纠正问题,处理问题,通过建立有效的质检工作方法,达成工作目标,主要目标如下:
1、理赔案件人工抽查率(≥10%)
其中,理赔案件人工抽查率=已决案件抽查量/已决案件总量×100%
2、理赔案件系统抽查率(100%)
其中,理赔案件系统抽查率=系统派发案件处理量/系统派发案件总量×100%
3、品质监察查错率(≥10%)
其中,品质监察查错率=品质监察发现错误纠正案件数量/品质监察案件总量×100%
4、理赔打假率(≥3%)
其中,理赔打假率=∑打假金额/已决金额×100%
5、风险因子规则转换率(≥50%)
为适应业务发展需要,经公司研究决定确定以下查勘工具的配置标准:一、查勘车(1)开业时基础配置:分公司开业时配备查勘车3台,中支公司开业时配备2台;(2)开业后增配标准分公司开业后,在省会城市和直辖市地区,根据业务集中度和固定查勘定损点的分布情况,日均赔案量超过15~30件,每增加5~10件可以增配1...
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已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2022-12-09(一) 批改的基本要求1、申请资格人(1)一般情况下申请资格人为投保人。如投保类型为法人,则申请资格人为投保单位;如投保类型为自然人,则申请资格人自然人;(2)受益人变更的申请资格人为被保险人,投保人在征得被保险人同意后可申请受益人变更;2、一般应备申请文件(1)申请书和变更清单(2)有效身份证明:...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2022-12-01理赔结算流程是公司按照大病协议约定,以统一、标准化的作业方式,及时、准确地进行理赔结算,履行合同义务的业务处理流程。大病保险理赔结算流程主要分为即时结算流程和非即时结算流程。同时,各级分公司应加强大病保险业务印章的规范使用和管理,相关要求详见《大病保险和医疗经办业务印章管理实施细则(试行)》。 第一...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2022-11-07(一)保单归档对于已经生成的保单,公司单证管理人员必须及时归档装订,并交单证管理员复核、销号,发现空号、漏号及保单遗失,应及时报告处理。对于作废的业务单证(包括正本、副本),不得擅自销毁,应在保险单正本、副本上加盖“作废”印章,与已签发的有效保险单一同按号码顺序归档,不得缺号、跳号,并在单证系统进行...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2022-11-02Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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