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核赔概论--核付理赔 第四节 重大疾病定额给付(6页).doc

如果被保险人在合同约定期间被诊断初次宦游合同约定的重大疾病,保险公司按照合同约定的保险金额给付保险金。目前国内各大保险公司都设定多种重大疾病,各公司根据其赔付的经验数据的不同,重大疾病的种类也不同。

重大疾病给付的审核时,首要问题是如何确定被保险人符合重大疾病的诊断。仅以“恶性肿瘤”为例,恶性肿瘤最直观的诊断依据是手术后标本取样的病理诊断报告。对于被保险人癌症发生于早期的,一般都以手术治疗为首选治疗手段,这时提供病理报告毫无问题。但是对于晚期癌症患者,手术治疗可能会加快被保险人的死亡,因此不能选择手术而使被保险人无法提供病理报告。这时,由于被保险人只能提供CT、MRI、内窥镜、体液放射免疫等报告,缺乏恶性肿瘤的直观依据,确定被保险人是否符合恶性肿瘤的诊断就存在一定的困难,会成为被保险人和保险公司争执的焦点。由于现代医学对恶性肿瘤的非手术诊断能力已经较发达,诊断的准确率已经相当高,误诊率很小,因此门诊或临床上的诊断与兵力检验诊断应当具有较高的准确性,保险公司应当在一定程度之内予以认可。

被保险人索赔重大疾病给付的时候,提供的住院病历要尽量详细,检查项目、报告要齐全,必要时被保险人应到保险公司指定的医院进行复查,以便于保险公司审核其疾病是否符合保险合同条款的约定。理赔人员审核时,应调查重大疾病的病理诊断报告是否为首次检查报告,以防止有未如实告知事项、带病投保的可能。

理赔人员应注意免责期的界定,重大疾病只有初次发生和确诊都在免责期后,才属于保险责任范围,即该疾病确实发生于保险合同生效期间。对于重大疾病的给付责任,多数保险公司会在条款中指定一个期限,在此期限内发生的重大疾病属于保险公司的责任免除范围,这个期限即免责期。

重大疾病给付的审核重点应该是根据被保险人提供的病历资料或者鉴定材料,对其所患疾病是否属于保险合同约定的重大疾病加以判断。对于重大疾病的诊断,在每一份重大疾病保险合同中都有明确的定义,下面以中国太平洋人寿保险股份有限公司的重大疾病条款为例进行讨论重大疾病的诊断

(一)急性心肌梗塞

急性心肌梗塞,是指由于冠状动脉阻塞而导致部分心肌缺血性坏死。其诊断必须同时具备下列三个条件:

1.突发性、持久而剧烈胸痛或胸骨后压迫性疼痛;

2.近期心电图呈异常变化,常伴有严重心律失常和(或)记性循环功能障碍;

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