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核赔概论--保险欺诈和保险犯罪 第二节 保险欺诈和犯罪的防范(3页).doc

一、对保险欺诈和犯罪的预防

对保险欺诈和犯罪的预防要从源头抓起。在承保时要注意保额、保费与投保人收入的匹配。如果保费的支出过大,要限额投保。要规范代理人的展业行为。建立同业间保险欺诈和犯罪的预防机制,这一点,上海同业间已经在1998年就建立了高保额、拒保、拒赔人员的信息库,每月各家公司上报,资料共享。社会上的一些有用的信息也十分重要,如法院对债务人的公告等等。投保后的预防就是抽查被保险人的健康、财务情况,这样一来可以发现个别不实告知的情况,同时对有保险欺诈和犯罪企图的人有震慑作用。

二、对保险欺诈和犯罪处理的手段和法律依据

对保险欺诈和犯罪处理手段,保险公司只能在现行法律的规定范围内处理。

《保险法》第十六条规定:投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或者因

过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但可以退还保险费。

由于《保险法》没有实施细则,对于这一条中,如何界定故意、过失没有权威的解释。

《保险法》第二十七条规定:被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下,谎称发生了保险事故,向保险人提出赔偿或者给付保险金的请求的,保险人有权解除保险合同,并不退还保险费。

投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的,保险人有权解除保险合同,不承担赔偿或者给付保险金的责任,除本法第六十四条第一款另有规定外,也不退还保险费。

保险事故发生后,投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据,编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的,保险人对其虚假的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人、被保险人或者受益人有前三款所列行为之一,致使保险人支付保险金或者支出费用的,应当退回或者赔偿。

《保险法》第六十四条规定:投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的,保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足2年以上保险费的,保险人应当按照合同约定向其他享有权利的受益人退还保险单的现金价值。

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