核赔概论--理赔相关的基础知识 第五节 医疗保险的风险和控制（2页）.doc

一、医疗保险的风险

医疗保险的标的不是人的寿命和身体，而是人因为疾病、伤害和康复所花费的费用，也就是通常所说的医疗费用。医疗费用的高低有许多因素决定的，有当地医疗技术水平及医疗消费水平，有医疗机构工作人员的技术和道德水平，有被保险人自身对医疗结果的期望等等因素决定的。纯粹的医疗保险的风险在于医疗费用与保险费收取的益差。如果在按统一的保险费率收取保险费，那么当地医疗技术水平及医疗消费水平较高，经营就会出现风险；医疗机构工作人员的技术和道德水平低下，经营就会出现风险；被保险人自身对医疗结果的期望过高，经营也会出现风险。医疗保险的风险有：物价指数的上涨，政府医疗政策的变化，政府对医疗机构的管控，被保险人自己的道德水平。物价指数上涨必然造成医疗费用的上涨，经营就会出现风险；政府医疗政策的变化，如今年4月实行的证据举证倒置，就已经造成许多医务人员害怕承担造成医疗纠纷的风险，而对病人进行详细的检查，增加了医疗费用；政府对医疗机构的管控的松紧也直接影响医疗费用，如果政府严查大处方、重复检查等，医疗费用就会下降；被保险人自己的道德水平也决定了医疗费用，如一人参加保险，全家享用，或者小病大养等等使医疗费用大大上升。在保险公司经营方面，医疗保险的风险在于：经验数据的缺乏，信息系统是否有效的运作，费率制订没有差异化或者没有经验，核保核赔的管控等等。经验数据的缺乏是医疗保险开展的最大的心病。国际上，医疗保险开展的时间也不长，由由于各国医疗水平各不相同，数据无法引用。国内，医疗保险开展的时间也就几年，开展的项目也少，同业之间也无经验可以借鉴。这就造成在费率厘定上的盲目性。如果利润过高，市场就小，开发成本过大，也有风险。如果出现亏损，造成的损失就很大。医疗保险的开展需要大量的细致的数据，如果信息系统不能有效的支持，为以后的医疗保险的发展将造成巨大的障碍。中国地大，人口多，各地的经济水平不一样，同样一个疾病，在沿海发达地区医疗费用就高，而在贫困落后地区就低，费率制订没有差异化也是有风险的。总之医疗保险的风险主要来源于：社会、保险同业、保险公司自身及被保险人四个方面。

二、风险的控制措施

（一）初级控制水平

通过设置种种免责条件，控制风险。如设置免赔额、免责条件或疾病、降低保险金额等。

这种是保险公司在条款设置时建立的屏障。这较为消极，没有带动社会力量和被保险人的积极性。另外保险公司在核保核赔过程中，加大审核力度，严防道德风险也是十分必要的。但是在实际工作中，由于同行业的竞争，核保核赔过严会影响公司业务的发展。