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核赔概论--理赔相关的基础知识 第五节 医疗保险的风险和控制(2页).doc

一、医疗保险的风险

医疗保险的标的不是人的寿命和身体,而是人因为疾病、伤害和康复所花费的费用,也就是通常所说的医疗费用。医疗费用的高低有许多因素决定的,有当地医疗技术水平及医疗消费水平,有医疗机构工作人员的技术和道德水平,有被保险人自身对医疗结果的期望等等因素决定的。纯粹的医疗保险的风险在于医疗费用与保险费收取的益差。如果在按统一的保险费率收取保险费,那么当地医疗技术水平及医疗消费水平较高,经营就会出现风险;医疗机构工作人员的技术和道德水平低下,经营就会出现风险;被保险人自身对医疗结果的期望过高,经营也会出现风险。医疗保险的风险有:物价指数的上涨,政府医疗政策的变化,政府对医疗机构的管控,被保险人自己的道德水平。物价指数上涨必然造成医疗费用的上涨,经营就会出现风险;政府医疗政策的变化,如今年4月实行的证据举证倒置,就已经造成许多医务人员害怕承担造成医疗纠纷的风险,而对病人进行详细的检查,增加了医疗费用;政府对医疗机构的管控的松紧也直接影响医疗费用,如果政府严查大处方、重复检查等,医疗费用就会下降;被保险人自己的道德水平也决定了医疗费用,如一人参加保险,全家享用,或者小病大养等等使医疗费用大大上升。在保险公司经营方面,医疗保险的风险在于:经验数据的缺乏,信息系统是否有效的运作,费率制订没有差异化或者没有经验,核保核赔的管控等等。经验数据的缺乏是医疗保险开展的最大的心病。国际上,医疗保险开展的时间也不长,由由于各国医疗水平各不相同,数据无法引用。国内,医疗保险开展的时间也就几年,开展的项目也少,同业之间也无经验可以借鉴。这就造成在费率厘定上的盲目性。如果利润过高,市场就小,开发成本过大,也有风险。如果出现亏损,造成的损失就很大。医疗保险的开展需要大量的细致的数据,如果信息系统不能有效的支持,为以后的医疗保险的发展将造成巨大的障碍。中国地大,人口多,各地的经济水平不一样,同样一个疾病,在沿海发达地区医疗费用就高,而在贫困落后地区就低,费率制订没有差异化也是有风险的。总之医疗保险的风险主要来源于:社会、保险同业、保险公司自身及被保险人四个方面。

二、风险的控制措施

(一)初级控制水平

通过设置种种免责条件,控制风险。如设置免赔额、免责条件或疾病、降低保险金额等。

这种是保险公司在条款设置时建立的屏障。这较为消极,没有带动社会力量和被保险人的积极性。另外保险公司在核保核赔过程中,加大审核力度,严防道德风险也是十分必要的。但是在实际工作中,由于同行业的竞争,核保核赔过严会影响公司业务的发展。

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