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核赔概论--核付理赔 第三节 健康险给付(3页).doc

健康保险,是指投保人向保险公司交纳保险费,当被保险人患病或者由于疾病致残或死亡时,保险人按照合同约定给付保险金的保险。健康保险是以人的身体为保险标的,包括疾病保险、医疗费用保险、残疾保险等。

一、医疗费用给付

医疗费用给付是健康保险的主要保险责任。根据相关保险合同条款的规定,医疗费用给付是以被保险人实际支付的且合理的医疗费用为基础的,在计算时尚需剔除不符合社会劳动保障部门基本医疗或卫生部门公费医疗规定范围的治疗和检查及其他各项费用,具体根据保险合同的约定进行计算。被保险人若同时投保多份健康保险合同或在多家保险公司投保该险种,其所能获得的赔偿的总额不得超过其实际支付的费用。

医疗费用给付不同于被保险人伤残或死亡时的定额给付。从其实质来看,医疗费用给付相当于损失的赔偿。故有观点认为,医疗费用给付与财产保险的赔付一样,同样适用代位求偿原则,即对于第三者原因造成的被保险人的伤害,如果第三者已经向被保险人赔偿了医药费,则保险公司无需再给付被保险人医疗费用给付,如果保险公司向被保险人给付医疗费用保险金后,对第三者享有代位求偿权,不受《保险法》第六十七条的限制。但是,笔者认为,对于《保险法》第六十七条的规定:“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后不得享有向第三者追偿的权利。”已明确提出,保险人一旦向被保险人或者受益人给付了保险金,就不可再向引起事故的第三者追偿。保险公司的理赔作业是不能够违反《保险法》的规定的。

对医疗费用给付案件审核时,应注意是否被保险人本人住院,是否有带病投保的可能,若提供的门急诊病历卡或出院小结上关键字有涂改痕迹,应立即展开调查。对于应调查的案件,应考虑尽快调查,以缩短理赔的审核周期,尤其是预计赔付金额较大或社会影响较大的案件,更应尽快完成审核过程中的各项工作周期(包括理赔流程中各阶段的实际操作时间)。

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