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核赔概论--核付理赔 第一节 理赔的依据(2页).doc

当被保险人发生事故后,理赔人员为了确定该事故的性质、原因及损失程度,必须进行必要的审核活动,包括调查事故经过、鉴定客户提供的单证的真伪、判断事故是否属于保险事故等,人寿保险的审核对象是被保险人、事故发生现场、有关的证人及证据等。保险公司及被保险人依据法律及保险合同,都有权对事故进行检验。保险事故的审核过程是保险公司承担保险合同约定的保险责任、履行赔偿或给付保险金义务的前提条件。在保险理赔活动中,保险公司会遇到很多不同的事故经过、不同的单证及证据,不同的情况涉及到不同的法律问题。

一、寿险理赔的依据

在理赔审核时,根据《保险法》第二十二条的规定:“保险事故发生后,依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人依照保险合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和材料。”保险公司会要求客户提供相关的单证以证明被保险人发生了保险事故,并根据保险法规、保险单、保险批注、特别约定、保险条款及其提供的资料进行审核。其中保险单、保险批注、特别约定、保险条款共同组成了保险合同,若保险合同的内容与保险法规有冲突,则以保险法规为准。

在不违反法律法规的前提下,保险公司可以制定其本公司的政策、理念及经营原则,目前很多保险公司都确定了“严核保、宽赔付”的原则,即核保时以严格的标准进行审核,以确保承保高质量的保件,而在理赔决定是否赔付时,采取宽松的原则,对于按照上述审核依据进行审核而不能赔付的案件,若被保险人或者受益人确实有实际困难的,可以酌情考虑通融赔付。而且,若某一险种的赔付率过低,保险公司为了提高其市场占有率和社会影响而增加其社会效益,会对特殊险种或者特殊人群等考虑主动赔付部分事故。

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