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核赔概论--核付理赔 第二节 死亡给付(3页).doc

人寿保险是指以被保险人在合同规定的期间内死亡,或在合同规定的时间内仍然生存,保险公司按照合同约定向被保险人或者受益人给付保险金的保险。人寿保险以被保险人的生命为保险标的。人寿保险包括定期死亡保险、定期生存保险、终生死亡保险、生死两全保险等。我国目前保险公司经营的年金保险主要有个人养老金保险和团体养老金保险,这些年金保险实际上是生死两全人寿保险。死亡给付,是指在保险合同的有效期限内,被保险人发生保险事故以至其死亡,保险人依照合同规定向受益人或被保险人的法定继承人给付死亡保险金的过程。理赔人员的首要任务就是根据受益人提供的资料确定被保险人是否死亡,并判断被保险人死亡的原因。

目前,关于死亡的判定标准分为心脏死亡与脑死亡两种。心脏死亡的定义很简单,是指机体生命活动和新陈代谢终止,呼吸心跳停止,并没有复苏可能时,确认为死亡。至于脑死亡的判断,则须符合以下六点条件:严重昏迷、瞳孔放大、固定、脑干反应能力消失、脑电波无起伏、呼吸停顿。以上六项连续出现6个小时而毫无变化。我国医学界和法律上现行采用的死亡标准是前者。

由于死亡给付的保险金额一般较高,因此对于该类理赔案件,应加强调查,以确保没有带病投保、未如实告知事项,若发现确实有未如实告知事项,应交由核保部二次核保,根据其二次核保的结果完成理赔审核。

根据导致被保险人死亡发生的原因可分为四种类型:疾病死亡、意外伤害死亡、宣告死亡和自杀死亡。

疾病死亡给付

被保险人若在保险合同生效或复效后短期内因病死亡,应注意该被保险人是否为带病投保或有其他不实告知事项。若被保险人在国外死亡,应自费取得所在国使领馆或当地政府机构确认的有效书面死亡证明材料原件,提供给保险公司以供审核。对于保险合同生效或复效满两年的,被保险人自杀身亡者可按照疾病身故保额赔付。

意外伤害死亡

对于曾发生过意外伤害事件,然后死亡的被保险人,应根据意外伤害的定义判定是否属于意外伤害死亡,主要是遵循近因原则确定意外伤害事故与死亡之间是否存在必然的联系。同时要注重对造成意外事故的因素进行调查,特别注意对责任免除中的事项加以判定。给付死亡保险金时,应注意扣除曾经支付的残疾保险金。

有时,被保险人因不明原因突然摔倒而死亡,经医生诊断死亡原因是猝死的,受益人经常会向保险公司申请意外伤害死亡给付索赔。由于意外伤害死亡给付的保险金额往往要高于疾病死亡给付的保险金额,因此有必要精确地审核死亡原因是否意外伤害事故。因为猝死有着明确的医学定义,即平素健康或有严重疾病但病情已基本稳定,而突然产生的非人为因素的死亡。故根据其定义,就可判定猝死并非意外伤害事故导致的,故对于猝死应按照疾病死亡赔付。

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