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核赔概论--理赔相关的基础知识 第三节 核保知识(7页).doc

理赔人员在接到保险索赔时,首先应审核被保险人是否属于拒保的范围,有无不实告知,以及是否影响保单的效力等。这就要求理赔工作人员了解核保工作人员在核保工作中的处理原则,并与核保工作人员加强沟通,必要时对一些未告知的理赔案件予以二次核保。

核保人员在审核一份人寿保险合同的投保单时,需要考虑的因素,有投保人的可保利益、被保险人的身体状况以及道德风险等。而作为理赔人员应该了解的是哪些投保人具有保险利益,哪些被保险人的情况是属于不予承保的或是需要增加费率的情况等。

一、不予承保的疾病

核保部门会对以下疾病不予承保:1.精神科疾病,如癫痫、智能障碍、精神疾病等;2.重度残疾,如两肢以上断离、双目失明、手指缺失四指以上而从事风险工作者;3.癌症,如胃癌等,但除了原位癌;4.严重的心脏病;5.高血压:40岁以前,收缩压140mmHg以上或舒张压90mmHg以上;5.活力性肺结核;6.肝硬化;7.尿糖++++或尿糖伴有蛋白尿者;8.尿毒症;9.肾切除三年以内(外伤性切除不在此限);10.脑血管病;11.梅毒;12.艾滋病;13.酒精中毒;14.侏儒症(成年人身高,男性< 140cm,女性<130cm)。

二、二次核保

在审核理赔案件时,由于客户提供了被保险人的病历资料,理赔人员往往会从中发现一些关于被保险人于投保前已患有某些疾病的描述,或者在保险公司调查的医院病史中发现关于被保险人既往病史的描述。因此,理赔人员在审核时应将这些病史对保险合同有效性的影响加以考虑,这要求理赔人员掌握一些基本的关于核保部对一些常见病的核保意见。若无法确定该如何判断保险合同的有效性时,必须将该保险合同交给核保部门重新核保。

通常根据理赔部门提供的资料和核保会签要求,核保部门对被保险人于投保前的疾病有以下几种处理方法:

(一)不予承保或延迟承保

当被保险人于投保前发生严重的疾病或难以治愈的慢性疾病,核保部门会对患有这些疾病的被保险人作出不予承保或延迟承保的处理决定。核保部门的这一决定,是理赔人员认定该保险合同无效的依据,认定无效后,应解除该保险合同,同时根据《保险法》对于不告知情况的相关规定,决定对该保险合同是否退还保险费。

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