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核赔概论--理赔的法律基础 第四节 保险责任与责任免除(6页).doc

理赔的核心就是保险人对保险事故进行审核,认定是否属于保险责任的过程。一旦确定属保险合同之约定的保险事故,则保险人应对该事故所引致的损害承担保险金给付义务。因此本章内容是一个重点。

一、保险责任的概念

保险人有收取保险费的权利,而对应义务就是承担相应被保险人的风险。因此,保险责任的定义,是指保险人对于保险合同约定之保险事故所致的损害负给付保险金的责任。

二、保险责任的构成要件

被保险人若在保险合同成立并生效后因发生的事故向保险公司索赔,这时,理赔部就要根据被保险人或受益人提供的资料进行审核,以确定被保险人所发生的事故是否属于保险合同已约定的保险责任,即是否已发生了保险事故。理赔审核人员主要通过以下几种情况来确定是否发生了保险事故,即是否应当给予赔偿。

被保险人发生的事故应在保险合同的有效期内。

不同保险合同其有效期也随之不同,一般短期险的有效期为一年,而长期险的有效期则从保险合同成立后的该合同的生效日起,至合同约定的到期日结束。合同的成立,是合同双方当事人的意思表示一致。根据我国《合同法》的规定,当事人订立合同,采取要约、承诺的方式,承诺的内容应与要约的内容一致,承诺生效时合同成立。此处所说的“承诺生效时”即当事人意思表示一致的时间,只要当事人意思表示一致,合同就成立。

同样,保险合同成立是指保险合同当事人的意思表示一致。正如《保险法》第十二条第一款规定的那样,投保人提出保险要求,经保险人同意承保,并就合同的条款达成协议,保险合同成立。导致保险合同成立的合意就是当事人对合同的条款达成的一致协议。

保险合同成立后,一般是以保险公司收取保险费的次日零时起开始生效,根据不同的保险合同的约定,另有不同的免责期,也称等待期,其日数随保险合同条款的不同而不同。在免责期内发生并接受治疗的疾病,根据保险合同的规定,应当予以拒赔,但是在免责期后住院的应给予赔付。

保险事故必须是相应人身保险合同约定范围内的事故。

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