意健险理赔案件审核规范指引（17页）.pdf

为进一步加强意健险案件理赔管理，助推公司业务发展，打击虚假赔案，规范业务操作，提升公司经营效益，我部特制定了《意健险理赔案件审核规范指引》 。具体要求如下：
一、适用范围
本《指引》主要适用于一般性意健险业务，大病医疗险以及其他政策性意健险有相关规定的，从其规定，未作规定的，可以参照本《指引》执行。
二、事故调查
（一） 调查人员接到调查通知后， 应及时与承保公司和报案人取得联系查勘（调查）人员因不可抗力难以按约定时间到达时，应及时与报案人联系并向 专线接线员报告具体原因和补救措施。重大案件或疑难案件，现场查勘（调查）工作必须由双人完成。
同时，在保险事故发生后，查勘（调查）人员到达现场前，应电话告知被保险人下列事项并予以录音，条件具备的公司和地区事先应将下列事项写入投保单或保险单：
1、 事故发生后， 投保人或被保险人应尽力采取必要、 合理的措施， 防止或减少损失；否则，对因此扩大的损失，保险人不承担赔偿责任。
2、 事故发生后， 投保人或被保险人应及时通知保险人， 并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况；故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
3、 保护事故现场， 应当允许并且协助保险人进行事故调查； 对于拒绝或者妨碍保险人进行事故调查导致无法确定事故原因或核实损失情况的，保险人对无法确定或核实的部分，不承担赔偿责任。
对于客户仅是报警处理或是上报安监，或是为了逃避相关部门处罚而未及时报案的案件依照上述 1——3 进行处理。
对于出险后客户已经及时通知相关业务人员，而没有致电我司报案电话 的案件，