美商安达产物人身意外伤害保险要保书（1页）.pdf

1.  本公司资讯公开說明文件，请查阅本公司网址：www.ace-ina.com.tw 或洽免付费服务专线0800-608-989或至本公司查询。
2.  本商品经本公司合格签署人员检视其内容业已符合一般精算原则及保险法令，惟为确保权益，基于保险公司与消费者衡平对等原则，消费者仍应
详加阅讀保险单条款与相关文件，审慎选择保险商品。本商品如有虚伪不实或违法情事，应由本公司及负责人依法负责。
3.  保险契约各项权利义务皆详列于保单条款，消费者务必详加阅讀了解，以避免权益受损。
4.  投保后解约或不继续缴费可能不利消费者，请 慎选符合需求之保险商品。
保 险 金 额  保险种類  承保范围
□ 计划一  □ 计划二  □ 计划三 
人身意外伤害保险  身故或残废  100 万元  300 万元  500 万元 
每次实支实付伤害医療保险金限额  5 万元  10 万元  10 万元 
一般病房住院日额保险金  每日 1000 元  每日 2000 元  每日 2000 元 
加护病房住院日额保险金(含一般病房住院日额)  每日 2000 元  每日 4000 元  每日 4000 元 
烧烫伤病房住院日额保险金(含一般病房住院日额)  每日 4000 元  每日 8000 元  每日 8000 元 
实支实付或住院日额 （择一给付） 
骨折未住院津贴  最高 3 万元  最高 6 万元  最高 6 万元 
火灾事故(含一般意外身故)  400万元  600 万元  1000 万元 
地震事故(含一般意外身故)  400万元  600 万元  1000 万元 
乘坐电梯事故(含一般意外身故)  400 万元  600 万元  1000 万元 
颱风事故(含一般意外身故)  400万元  600 万元  1000 万元 
特定事故附加条款 （同时符合不同附加条款之约定者，本公司仅给付其中一项金额较高之保险金） 
搭乘大众运输工具(含一般意外身故)  600 万元  1000 万元  1500 万元 
保 险 费 / 年 缴  1,381 元  3,750 元  5,852 元 
自动续保附加条款 
要保人兹约定安达产物自动续保附加条款（99.03.22金管保理字第09902545200号函核淮），由安达产物依
本附加条款之约定，对上列投保项目逐年办理自动续保。 □同意 □不同意
要保人    出生日期民国  年  月  日
身分证字号(统一证号)
聯络电话 日( )  分机：  夜( )  手机
关系  系被保险人之
E-Mail 
聯络地址 □ □ □
（本公司催告及有关各项通知之送达以聯络地址为准，恕不接受邮政信箱，如有变更时要保人应立即以书面通知本公司）被保险人 □同要保人  性别 出生日期民国  年  月  日 身分证字号
公司名称    职 称    工作内容   副业  （如无可省略）
被保险人是否已投保其他商业之伤害保险（含其他实支实付型伤害医療保险）？□否 □是，请详述保险公司名称  金额 
姓  名  身分证字号  与被保险人关系顺位分配比例（%） 身故保险
金受益人