理赔管理---内部控制执行（17页）.ppt

一、报案
二、立案
R2：如何保证接案立案处理登记是及时、正确的？
控制目标：保证已接案的客户申请被及时的进行立案处理
C2：接案人员对客户提供的资料和填写的申请书进行初查，进行合规、合理性审查，并在《理赔申请书》上受理人一栏上签字确认。
C3：初审人员对初审不通过的索赔申请，在《案件受理流转单》上注明原因，并在《案件受理流转单》上签名及日期（对需要补充资料的填写《理赔补充资料通知书》注明原因，并签名及日期）。 
C4：初审人员在CBPS8版系统中录入出险人客户号，系统自动显示该客户号下所有保单号码，供理赔人员选择，避免手工录入出错的可能性。
C5：在接案受理的过程中存在一定的录入控制，在录入客户号后系统能自动显示该客户号下所对应的所有保单号码，供理赔人员选择。系统可以对比出险时间与保单生效时间，当前时间和报案时间。
三、理赔处理---初审
R3：如何保证已经接案的案件已被及时、正确的进行初审处理?
控制目标：保证已立案的案件进行初审处理 
C3：初审人员对初审不通过的索赔申请，在《案件受理流转单》上注明原因，并在《案件受理流转单》上签名及日期（对需要补充资料的填写《理赔补充资料通知书》注明原因，并签名及日期）。 
四、调查
五、理赔处理---理算
R5：如何保证理算金额计算正确无误，且理算处理及时完成？
控制目标：确保理算金额计算正确且及时
C8：理算人员进行理算处理，系统中存在录入控制，确保理算关键信息（如给付类型、疾病代码）必须录入。 
C9：理算岗根据保险合同核对赔付金额，打印《理赔计算书》，系统自动记录操作人员的代码及姓名、日期 ，并显示在《理赔计算书》上。
五、理赔处理---理算
R5：如何保证理算金额计算正确无误，且理算处理及时完成？
C10：对于医疗费用报销型案件，理算岗审核对不应报销的费用项目进行剔除，并将剔除部分金额及符合部分金额录入系统，系统将给付金额、理算岗的姓名打印在《理赔计算书》上。 
C11：对于手工计算理赔金额的案件，系统控制录入的理赔金额不能超过保单的保险金额。