保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 障碍部位为何(请详述)：2. 成因说明：(1)当时症状： 。(2)造成原因： 。(3)发现日期： 年 月 日3. 治疗过程：(1)就诊科别： 。(2)检查项目： 。(3)检查结果： 。(4)诊断病名： 。(5)治疗方式： ...
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保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 何时发现？ 年 月(1) 医师确诊病名为：□痛风 □高尿酸血症 □痛风性关节炎 □原发性痛风 □续发性痛风□其他，请说明： (若不确知，请提供就诊病历)。(2) 侵犯的部位？(3) 有无关节变形的现象？□无 □有，变形之部...
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保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 何时开始有体重下降情况？ 年 月；体重下降为：□突发式 □渐进式2. 造成体重下降的原因(可複选)：□药物 □运动 □精神压力 □因疾病造成，请说明： 。□手术： □其他： 。3. 治疗过程(可複选)□门诊□住院，自 年 ...
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保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 何时发现或初次就诊： 年 月 日，(1)当时症状？ ，当时血色素(Hb)数值？ 。(2)如何发现？ □身体不适 □健康检查 □其他 。(3)诊断病名：□地中海贫血α型 □地中海贫血 β 型 □缺铁性贫血 □蚕豆症(G6PD...
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保单号码：被保险人：身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 您何时发现有胆固醇/三酸甘油脂偏高？ 年 月。(1) 当时数值为何？ 。(2) 是否因此就医诊治？□否。□是，就诊、追踪之医院名称及地点： ，医师之诊断原因为何？ ；医师之建议为何？ 。2. 治疗过程(可複选)□门诊。□住院，...
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1.基本资料投保人姓名:(中文)出生日期:(英文)性别:通讯地址:联络电话:于卫生局注册之准照编号:(请提供准照副本)首次注册日期:医疗专业:中医生/师针灸师/按摩师/嵴医药剂师/中药师/药房技术助理护士牙科医师医务化验师/放射师物理/职业/语言/心理治疗师其他:________________不施...
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被保险人姓名： 保单号码：业务代表姓名： 填写日期：◎为审慎评估可保性及提供适合之承保条件，敬请说明以下问题后寄回核保单位，谢谢您。
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敬爱的XX保健受益人：「XX医疗保险及医疗补助服务中心」是XX政府的机构，专门管辖「XX保健」的运作，以确保阁下所得到的是一个高质素的医疗护理。「XX医疗保险及医疗补助服务中心」现将对持有「XX保健」的人士进行一次「XX保健健康状况」问卷调查。阁下是由「XX医疗保险及医疗补助服务中心」在抽样调查方式...
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任何新投保申请均需填妥《转保问卷》本投保申请的保险公司名称投保申请书编号申请人姓名投连寿险保单名称综合投资相连计划 全才投资相连计划 先机资本理财计划阁下是否使用或打算使用现有人寿保险保单的部分或全部资金，或使用或打算使用通过减少现有保单的应付保费而节省的金额，以资助阁下购买新的人寿保险保单？例如，...
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保单号码： 要保人/被保险人：一、请说明【1】本件停效原因：【2】申请复效理由：二、被保险人工作年收入（含薪资、公司红利等） 万元/年； 其他收入（如利息、房租、投资等） 万元/年。三、符合下列情形者，请填写如下资料：●要保人/被保险人同一人，被保险人为已婚且无固定工作收入时，请填写被保险人配偶资料...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2024-02-20Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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