血液疾病问卷（1页）.pdf-业务单证-保险资料库

血液疾病问卷（1页）.pdf

保单号码：被保险人：身分证字号：

本人申请贵公司保险，补充说明如下：

1. 何时发现或初次就诊：年月日，

(1)当时症状？，当时血色素(Hb)数值？。

(2)如何发现？ □身体不适 □健康检查 □其他。

(3)诊断病名：□地中海贫血α型 □地中海贫血 β 型 □缺铁性贫血 □蚕豆症(G6PD 缺乏症)

□其他疾病引起，请说明病名： □其他：。

(4)是否曾因贫血或溶血急诊、住院？ □否 □是，请详述如下：

事故日、事故次数、就诊之医院名称：。

2. 治疗过程(可複选)

□门诊，大约自年月日至年月日，共次。

□急诊，大约自年月日至年月日，共次。

□住院，大约自年月日至年月日，共天。

□服药治疗，药物名称：，剂量：；

用法：每日次，每次颗(若不确知，请提供药袋或处方签)；

是否停药：□否 □是，何时停药？年月，原因：。

□手术治疗，手术部位及名称：，手术时间：年月。

□输血治疗，输血次数次，输血量 cc/袋，

最近一次输血时间：年月。

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