保单号码： 被保险人： 身分证字号：
本人申请 贵公司保险，补充说明如下：
1. 障碍部位为何(请详述)：
2. 成因说明：
(1)当时症状： 。
(2)造成原因： 。
(3)发现日期： 年 月 日
3. 治疗过程：
(1)就诊科别： 。
(2)检查项目： 。
(3)检查结果： 。
(4)诊断病名： 。
(5)治疗方式： 。
(6)有无手术： □无 □有，手术名称及时间： 。
(7)药物治疗：□无 □有，药物名称及剂量： (若不确知，请提供药袋或处方签)。
是否停药：□否 □是，何时停药？ 年 月，原因： 。
一、务请详细据实填写，并于出险后五日内将本申请书送交本公司，逾期歉难受理。二、本公司接受申请书后尚需经理算及查证手续，并非表示已完全承认责任。赔桉号码： 保单号码：填表日期： 保险期间：承保标的物述要： 标的处所：被保险人： 地址及电话：
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-12-11
※本申请书适用于要保人投保新契约或办理有效契约内容变更时，可选择注记指定联络人。未来于申请办理解约、部分提领、保险单借款等保全业务超出一定金额之款项（相当于新台币30万）时，如要保人有指定联络人者，本公司将透过指定联络人所留存于本申请书之手机号码，以简讯方式通知所指定之联络人，以发挥第三人劝阻防诈之...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-11-19（2页）.jpg)
1. 基本资料投保人: (英文) 出生日期:(中文) 性别:联络地址:联络电话:于卫生局注册之准照编号: (请提供准照副本) 首次注册日期:种类: 中医生/师 牙科医师 护士 药剂师 其他 _____________________医生 是否需要施行手术:是 是否属下列专业(如是请圈取所属专业)妇、...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-11-14
1. 基本资料投保人/机构: 联络电话:联络地址:于卫生局注册准照编号: (请提供准照副本) 注册机构类型:2. 投保资料投保日期: 自 至 共 12 个月追溯日: 保单生效日前 3 年的首日 要求免赔额(每起事故): MOP赔偿金额: 自然人服务提供者数量: 含西医或牙医服务 不含西医或牙医服务(...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-11-13
保单号码险种名称要 保 人被保险人兹因下列因素，向 贵公司申请取消/撤销本契约，请惠予办理，并退还应退之金额：□ 不符需求 □ 已有相似商品 □ 家人反对 □ 另有资金用途 □ 其他： ________________________※请勾选「 检还文件」：□ 保险单□ 本人本次申请契约撤销未检还保...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-10-09
要保单位申请单号码： 要保性质： 请勾选□公务出差/陪同访团□赴任/调任/调部□返国述职/返国宣誓要保单位(请款单位名称)：统编：地址：法人代表人：电子信箱(必填)：联络人： 联络电话：填表日期： 序号被保险人姓名及亲自签名(或法定代理人代签)法定代理人本人签名...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-08-28Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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商业健康险发展之机遇--互联网环境及高龄化社会（48页）ppt.rar
机械保险总保险费率表（1页）.doc
