医疗服务提供者职业民事责任强制保险投保问卷（个人）（2页）.pdf-业务单证-保险资料库

医疗服务提供者职业民事责任强制保险投保问卷（个人）（2页）.pdf

1.基本资料

投保人姓名:(中文)

出生日期:

(英文)性别:

通讯地址:

联络电话:

于卫生局注册之准照编号:(请提供准照副本)首次注册日期:

医疗

专业:

中医生/师针灸师/按摩师/嵴医药剂师/中药师/药房技术助理护士

牙科医师医务化验师/放射师物理/职业/语言/心理治疗师其他:________________

不施行手术的医生，是否属下列专业:牙科医生

心脏科神经科胃肠科麻醉科儿科

急症医学科眼科放射治疗科放射及影像学科核医学科

施行手术的医生，手术类型:妇产整型抽脂嵴椎其他类型(请于下方列出)

2.投保资料

投保日期:自起12个月追溯日:保单生效日前3年的首日

赔偿金额:法定最低限额自定限额:MOP每起事故及每年

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