保单号码：
被保险人：
身分证字号：
本人申请 贵公司保险，补充说明如下：
1. 您何时发现有胆固醇/三酸甘油脂偏高？ 年 月。
(1) 当时数值为何？ 。
(2) 是否因此就医诊治？
□否。
□是，就诊、追踪之医院名称及地点： ，
医师之诊断原因为何？ ；医师之建议为何？ 。
2. 治疗过程(可複选)
□门诊。
□住院，自 年 月 日至 年 月 日，共 天。
□药物控制，药物名称： ，剂量: ；
用法：每日 次，每次 颗(若不确知，请提供药袋或处方签)；
是否停药：□否 □是，何时停药？ 年 月，原因： 。
□未接受治疗。
1.基本资料投保人姓名:(中文)出生日期:(英文)性别:通讯地址:联络电话:于卫生局注册之准照编号:(请提供准照副本)首次注册日期:医疗专业:中医生/师针灸师/按摩师/嵴医药剂师/中药师/药房技术助理护士牙科医师医务化验师/放射师物理/职业/语言/心理治疗师其他:________________不施...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-01-16
1.□检附契约内之「工程采购厂商投保约定事项」复印件。2.□保险单正本一份及缴费收据副本一份。投保之保险公司：□[ 保险公司]投保之保 险 单：□[保险单号码： ]经保险主管机关核准或备查文号[ ]。3.保险契约定作人：□机关共同被保险...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2024-09-19
Policy Number保单号码Name of Insured受保人姓名Name of Owner持有人姓名Area Code区域编号Agency / Broker Name营业员组别 / 经纪名称Agent / Broker Code营业员号码 / 经纪号码Agency Code营业员组别编号A...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2024-09-02
被保险人姓名： 保单号码：业务代表姓名： 填写日期：◎为审慎评估可保性及提供适合之承保条件，敬请说明以下问题后寄回核保单位，谢谢您。
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2024-08-28
敬爱的XX保健受益人：「XX医疗保险及医疗补助服务中心」是XX政府的机构，专门管辖「XX保健」的运作，以确保阁下所得到的是一个高质素的医疗护理。「XX医疗保险及医疗补助服务中心」现将对持有「XX保健」的人士进行一次「XX保健健康状况」问卷调查。阁下是由「XX医疗保险及医疗补助服务中心」在抽样调查方式...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2024-06-14Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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