高血压疾病问卷（1页）.pdf-业务单证-保险资料库

高血压疾病问卷（1页）.pdf

承蒙台端申请投保本公司保险，谨表谢忱！兹因本公司核保需要，敬请台端就下列问项能详细补充说明，谢谢您的合作。

1.何时发现及就诊经过情形？

(1)被保险人于何时发现血压异常现象：年月日，如何发现：

(2)当时症状(可複选)： □头痛□眩晕□四肢无力□神经紧张□其他：；当时血压读数为：收缩压/舒张压 /

(3)是否曾因高血压住院治疗？□否 □是；如是，住院日期为年月日，共天

(4)就诊医院名称、时间及病历号码：

2.是否被诊断或曾经患有下列病症： (可複选)

□糖尿病□心脏病□视网膜病变□肾脏病□动脉硬化□其他：；若有上述疾病，请说明经过情形： □无任何病症

内容概述

本问卷为保险公司因核保需要而请投保人补充说明健康情况的问项文件，主要围绕被保险人高血压发现与就诊经过、相关症状及血压读数、是否因高血压住院治疗、就诊医院与病历信息，以及是否被诊断或曾患有相关病症等内容进行说明。

核心内容要点

1.说明被保险人何时发现血压异常现象及如何发现；

2.说明当时症状，可复选头痛、眩晕、四肢无力、神经紧张或其他，并填写当时血压读数；

3.说明是否曾因高血压住院治疗，如有则填写住院日期及天数；

4.填写就诊医院名称、时间及病历号码；

5.说明是否被诊断或曾经患有糖尿病、心脏病、视网膜病变、肾脏病、动脉硬化或其他病症；

6.若有上述疾病，需说明经过情形，并确认是否无任何病症。

适用对象

- 投保健康类保险的被保险人；

- 高血压相关病史投保申请人；

- 保险公司核保工作人员；

- 保险投保健康告知与核保实务人员。

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