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1. 基本资料
投保人姓名： (中文) 出生日期：
(英文) 性别：
通讯地址：
联络电话：
于卫生局注册之准照编号： (请提供准照副本) 首次注册日期：
医疗
专业：
中医生/师 针灸师/按摩师/嵴医 药剂师/中药师/药房技术助理 护士
牙科医师 医务化验师/放射师 物理/职业/语言/心理治疗师 其他： ________________
不施行手术的医生， 是否属下列专业： 牙科医生
心脏科 神经科 胃肠科 麻醉科 儿科
急症医学科 眼科 放射治疗科 放射及影像学科 核医学科
一、务请详细据实填写，并于出险后五日内将本申请书送交本公司，逾期歉难受理。二、本公司接受申请书后尚需经理算及查证手续，并非表示已完全承认责任。赔桉号码： 保单号码：填表日期： 保险期间：承保标的物述要： 标的处所：被保险人： 地址及电话：
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-12-11
※本申请书适用于要保人投保新契约或办理有效契约内容变更时，可选择注记指定联络人。未来于申请办理解约、部分提领、保险单借款等保全业务超出一定金额之款项（相当于新台币30万）时，如要保人有指定联络人者，本公司将透过指定联络人所留存于本申请书之手机号码，以简讯方式通知所指定之联络人，以发挥第三人劝阻防诈之...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-11-19（2页）.jpg)
1. 基本资料投保人: (英文) 出生日期:(中文) 性别:联络地址:联络电话:于卫生局注册之准照编号: (请提供准照副本) 首次注册日期:种类: 中医生/师 牙科医师 护士 药剂师 其他 _____________________医生 是否需要施行手术:是 是否属下列专业(如是请圈取所属专业)妇、...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-11-14
1. 基本资料投保人/机构: 联络电话:联络地址:于卫生局注册准照编号: (请提供准照副本) 注册机构类型:2. 投保资料投保日期: 自 至 共 12 个月追溯日: 保单生效日前 3 年的首日 要求免赔额(每起事故): MOP赔偿金额: 自然人服务提供者数量: 含西医或牙医服务 不含西医或牙医服务(...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-11-13
保单号码险种名称要 保 人被保险人兹因下列因素，向 贵公司申请取消/撤销本契约，请惠予办理，并退还应退之金额：□ 不符需求 □ 已有相似商品 □ 家人反对 □ 另有资金用途 □ 其他： ________________________※请勾选「 检还文件」：□ 保险单□ 本人本次申请契约撤销未检还保...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-10-09Copyright © 2009-2026 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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