1. 基本资料
投保人/机构: 联络电话:
联络地址:
于卫生局注册准照编号: (请提供准照副本) 注册机构类型:
2. 投保资料
投保日期: 自 至 共 12 个月
追溯日: 保单生效日前 3 年的首日 要求免赔额(每起事故): MOP
赔偿金额: 自然人服务提供者数量: 含西医或牙医服务 不含西医或牙医服务
(每起事故及每年) 3 名或以下 MOP2,000,000 MOP1,000,000
4 名至 7 名 MOP3,500,000 MOP1,750,000
8 名至 10 名 MOP5,000,000 MOP2,500,000
11 名至 20 名 MOP7,500,000
MOP3,500,000
(准)保单持有人姓名Name of (Proposed) Policyholder(准)受保人姓名Name of (Proposed) Insured要保书/保单号码Application/Policy No.保险中介人资料 INSURANCE INTERMEDIARY INFORMATION保险中...
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This form must be completed truthfully and accurately. If the space is not enough or no applicable field available, please supplement information by a...
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保险单号码稻作期别一 期□ 保单 正本： 份 副本： 份 保险期间续保号码 二期 □ 收据 正本： 份 副本： 份 自民国 年 月 日 时起至民国 年 月 日 时止要保人 □同被保险人(右方栏位无须填写) 被保险人姓名 身分证字号 姓名 身分证字号出生年月日 联络电话 出生年月日 联络电话地址 地址...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2026-06-18（2页）.jpg)
1. 基本资料投保人姓名： (中文) 出生日期：(英文) 性别：通讯地址：联络电话：于卫生局注册之准照编号： (请提供准照副本) 首次注册日期：医疗专业：中医生/师 针灸师/按摩师/嵴医 药剂师/中药师/药房技术助理 护士牙科医师 医务化验师/放射师 物理/职业/语言/心理治疗师 其他：...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2026-05-29
一、务请详细据实填写，并于出险后五日内将本申请书送交本公司，逾期歉难受理。二、本公司接受申请书后尚需经理算及查证手续，并非表示已完全承认责任。赔桉号码： 保单号码：填表日期： 保险期间：承保标的物述要： 标的处所：被保险人： 地址及电话：
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-12-11Copyright © 2009-2026 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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