保险单号码
稻作
期别
一 期
□ 保单 正本: 份 副本: 份 保险期间
续保号码 二
期 □ 收据 正本: 份 副本: 份 自民国 年 月 日 时起至民国 年 月 日 时止
要保人 □同被保险人(右方栏位无须填写) 被保险人
姓名 身分证字号 姓名 身分证字号
出生年月日 联络电话 出生年月日 联络电话
地址 地址
理赔金
汇款资料
□ 银行 分行 □农会 □邮局 户名(需为被保险人帐户):
1. 基本资料投保人姓名: (中文) 出生日期:(英文) 性别:通讯地址:联络电话:于卫生局注册之准照编号: (请提供准照副本) 首次注册日期:医疗专业:中医生/师 针灸师/按摩师/嵴医 药剂师/中药师/药房技术助理 护士牙科医师 医务化验师/放射师 物理/职业/语言/心理治疗师 其他:...
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一、务请详细据实填写,并于出险后五日内将本申请书送交本公司,逾期歉难受理。二、本公司接受申请书后尚需经理算及查证手续,并非表示已完全承认责任。赔桉号码: 保单号码:填表日期: 保险期间:承保标的物述要: 标的处所:被保险人: 地址及电话:
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-12-11
※本申请书适用于要保人投保新契约或办理有效契约内容变更时,可选择注记指定联络人。未来于申请办理解约、部分提领、保险单借款等保全业务超出一定金额之款项(相当于新台币30万)时,如要保人有指定联络人者,本公司将透过指定联络人所留存于本申请书之手机号码,以简讯方式通知所指定之联络人,以发挥第三人劝阻防诈之...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-11-19
1. 基本资料投保人: (英文) 出生日期:(中文) 性别:联络地址:联络电话:于卫生局注册之准照编号: (请提供准照副本) 首次注册日期:种类: 中医生/师 牙科医师 护士 药剂师 其他 _____________________医生 是否需要施行手术:是 是否属下列专业(如是请圈取所属专业)妇、...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-11-14
1. 基本资料投保人/机构: 联络电话:联络地址:于卫生局注册准照编号: (请提供准照副本) 注册机构类型:2. 投保资料投保日期: 自 至 共 12 个月追溯日: 保单生效日前 3 年的首日 要求免赔额(每起事故): MOP赔偿金额: 自然人服务提供者数量: 含西医或牙医服务 不含西医或牙医服务(...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-11-13Copyright © 2009-2026 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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