保险单号码
稻作
期别
一 期
□ 保单 正本： 份 副本： 份 保险期间
续保号码 二
期 □ 收据 正本： 份 副本： 份 自民国 年 月 日 时起至民国 年 月 日 时止
要保人 □同被保险人(右方栏位无须填写) 被保险人
姓名 身分证字号 姓名 身分证字号
出生年月日 联络电话 出生年月日 联络电话
地址 地址
理赔金
汇款资料
□ 银行 分行 □农会 □邮局 户名（需为被保险人帐户）：
承蒙台端申请投保本公司保险，谨表谢忱！兹因本公司核保需要，敬请 台端就下列问项能详细补充说明，谢谢您的合作。1.何时发现及就诊经过情形？(1)被保险人于何时发现血压异常现象： 年 月 日， 如何发现：(2)当时症状(可複选)： □头痛□眩晕□四肢无力□神经紧张□其他： ；当时血压读数为：收缩压/舒张...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2026-10-09
简介我们邀请您完成这项调查，说明您使用 [Qualified Health Plan ISSUER NAME] 的体验。请依据您于 20 年月到月使用健保计划的体验回答调查问卷中的问题。您的隐私会受到保护。您的意见不会公开并且仅会用于本调查。您的回答将汇集到资料库中。除非法律规定，否则我们不会与任何...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2026-10-08
单编号Policy No. :准受保人姓名Name of Proposed Life Insured:申请人姓名Name of Applicant:1. 投保目的 PURPOSE OF INSURANCE (a) 个人 Personal (b) 业务 Business□ 保障家庭成员 Protect...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2026-09-28
1. 基本资料投保人/机构: 联络电话:联络地址:于卫生局注册准照编号: (请提供准照副本) 注册机构类型:2. 投保资料投保日期: 自 至 共 12 个月追溯日: 保单生效日前 3 年的首日 要求免赔额(每起事故): MOP赔偿金额: 自然人服务提供者数量: 含西医或牙医服务 不含西医或牙医服务(...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2026-09-24
(准)保单持有人姓名Name of (Proposed) Policyholder(准)受保人姓名Name of (Proposed) Insured要保书/保单号码Application/Policy No.保险中介人资料 INSURANCE INTERMEDIARY INFORMATION保险中...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2026-09-23
This form must be completed truthfully and accurately. If the space is not enough or no applicable field available, please supplement information by a...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2026-08-10Copyright © 2009-2026 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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机械保险总保险费率表（1页）.doc
