简介
我们邀请您完成这项调查,说明您使用 [Qualified Health Plan ISSUER NAME] 的体验。请依据您于 20 年月到月使用健保计划的体验回答调查问卷中的问题。
您的隐私会受到保护。您的意见不会公开并且仅会用于本调查。您的回答将汇集到资料库中。除非法律规定,否则我们不会与任何人分享您的姓名或答案。
您的参与纯属自愿。您不必回答任何您不想回答的问题。如果选择不回答,不会影响您取得的任何福利。
内容概述
本调查问卷用于了解参保人使用健保计划的体验,邀请参保人依据实际使用健保计划期间的经历回答问卷中的问题。问卷明确隐私保护、自愿参与、填写方式及寄回要求,并说明疑问咨询渠道,调查结果仅用于本调查并汇入资料库。
核心内容要点
1.调查目的是了解参保人使用健保计划的体验;
2.回答需依据实际使用健保计划期间的经历;
3.隐私受保护,意见不会公开,仅用于本调查;
4.参与纯属自愿,不回答不影响取得的任何福利;
5.填妥问卷后放入所提供的信封,封好并寄回;
6.有疑问可在规定时间拨打免付费电话或寄电子邮件咨询;
7.回答问题方式是在适用选项左边的方框中做记号。
适用对象
- 健保计划参保人;
- 健保计划使用体验调查参与者;
- 健保计划服务与质量管理相关人员;
- 医疗保险调查与评估工作人员。
单编号Policy No. :准受保人姓名Name of Proposed Life Insured:申请人姓名Name of Applicant:1. 投保目的 PURPOSE OF INSURANCE (a) 个人 Personal (b) 业务 Business□ 保障家庭成员 Protect...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2026-09-28
1. 基本资料投保人/机构: 联络电话:联络地址:于卫生局注册准照编号: (请提供准照副本) 注册机构类型:2. 投保资料投保日期: 自 至 共 12 个月追溯日: 保单生效日前 3 年的首日 要求免赔额(每起事故): MOP赔偿金额: 自然人服务提供者数量: 含西医或牙医服务 不含西医或牙医服务(...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2026-09-24
(准)保单持有人姓名Name of (Proposed) Policyholder(准)受保人姓名Name of (Proposed) Insured要保书/保单号码Application/Policy No.保险中介人资料 INSURANCE INTERMEDIARY INFORMATION保险中...
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This form must be completed truthfully and accurately. If the space is not enough or no applicable field available, please supplement information by a...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2026-08-10
保险单号码稻作期别一 期□ 保单 正本: 份 副本: 份 保险期间续保号码 二期 □ 收据 正本: 份 副本: 份 自民国 年 月 日 时起至民国 年 月 日 时止要保人 □同被保险人(右方栏位无须填写) 被保险人姓名 身分证字号 姓名 身分证字号出生年月日 联络电话 出生年月日 联络电话地址 地址...
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1. 基本资料投保人姓名: (中文) 出生日期:(英文) 性别:通讯地址:联络电话:于卫生局注册之准照编号: (请提供准照副本) 首次注册日期:医疗专业:中医生/师 针灸师/按摩师/嵴医 药剂师/中药师/药房技术助理 护士牙科医师 医务化验师/放射师 物理/职业/语言/心理治疗师 其他:...
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