乳房疾病问卷（1页）.pdf-业务单证-保险资料库

乳房疾病问卷（1页）.pdf

保单号码：被保险人：身分证字号：

本人申请贵公司保险，补充说明如下：

1. 何时发现或初次就诊：年月，

(1)如何发现？ □身体不适 □健康检查 □家族史 □其他。

(2)当时症状？ □疼痛 □肿胀 □发红 □分泌物 □发烧 □其他：。

(3)诊断病名：□乳腺炎 □乳房纤维囊肿 □乳房肿瘤 □其他：。

(4)部位： □右侧 □左侧 □双侧，发现颗数：□单颗 □多颗，肿瘤大小：公分。

2. 治疗过程(可複选)

□门诊，大约自年月日至年月日，共次。

□急诊，大约自年月日至年月日，共次。

□住院，大约自年月日至年月日，共天。

□服药治疗，药物名称及剂量： (若不确知，请提供药袋或处方签)；

是否停药：□否 □是，何时停药？年月，原因：。

□手术治疗：

(1)手术部位及名称：，手术时间：年月。

(2)病理检查结果为： □良性 □恶性，期数：期 □不明（请提供病理切片报告)。

(3)是否接受器官切除： □否 □是，请说明：□右侧 □左侧 □双侧 □部分切除。

□其他治疗方式：□放射线治疗 □化学药物治疗 □内分泌药物治疗 □标靶治疗，

治疗次数次，最近一次治疗日期：年月。

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