保单号码： 被保险人： 身分证字号：
本人申请 贵公司保险，补充说明如下：
1. 何时发现有泌尿系统结石？ 年 月，
(1)如何发现？□身体不适 □健康检查 □其他 。
(2)当时症状为何？□间歇性或慢性腰部钝痛 □肾绞痛 □噁心 □呕吐 □血尿 □排尿不顺畅
□其他： 。
(3)结石部位(可複选)：□肾脏 □输尿管 □膀胱 □尿道 □其他： 。
2. 治疗过程(可複选)
□门诊， 大约自 年 月 日至 年 月 日，共 次。
□急诊，大约自 年 月 日至 年 月 日，共 次。
□住院， 大约自 年 月 日至 年 月 日，共 天。
□服药治疗，药物名称及剂量： (若不确知，请提供药袋或处方笺)。
是否停药：□否 □是，何时停药？ 年 月，原因： 。
□手术治疗，手术方式： □体外碎石术 □其他： ，
手术次数 次，最近一次手术时间： 年 月。
□其他(请说明治疗方式及时间)： 。
□未接受治疗。
索偿手续 CLAIM PROCEDURE1. 此申请表须填写有关资料及签署，并于接受治疗后60日内连同收据正本交回中国交银保险有限公司理赔部。如逾期递交或所需资料不全，索偿申请将不受办理。 Claim Form should becompleted & signed before submi...
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This form is applicable to Outpatient claims 本表格适用住门诊赔偿Master Contract no. :Sub-Contract no. :Name of Employee Staff no. :僱员姓名： 员工编号#For Group Insuran...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-05-06
投 保 人 名 称Name of Proposer :投 保 地 点Insured Situation:通 讯 地 址 (如与投保地点不同者)Postal Address (If Different from Insured Situation):投 保 人职 业 联络电话Insured’s Occ...
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投保申请人公司名称Name of Proposer/Applicant:通讯地址Correspondence Address行业Business电话号码电邮地址Telephone No.852-E-Mail:_投保地点Situation of Risk:用途Class of Construction...
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Application is hereby made for group medical insurance coverage to provide medical benefits for the employees of theunder-mentioned employer (hereinaf...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-04-24
(I) Insured 投保人Name Occupation姓名 职业Policy / Certificate No. Period of Insurance保险单号码 承保日期Residential Address Tel.住宅地址 电话Office Address Tel.办事处地址 电话(II...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-04-23Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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