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城乡居民大病保险服务时效管理办法(3页).pdf

为规范城乡居民大病保险作业环节服务时效标准,形成岗位人员自我约束和相互监督机制,进一步提升大病保险服务水平,促进业务发展,结合《中国保监会关于印发<保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法>等制度的通知》( 保监发〔2016〕86 号)相关要求,制定本办法。

本规定所称作业环节服务时效是指作业任务在该环节的处理时长,即作业任务提交到该环节时起,至作业任务在本环节处理完毕时止所占用的时间。处理时间以大病保险系统记录的流转时间为准。

第一条 承保服务时效

承保环节包括出单和核保两部分。

一、出单处理时效

对于投保资料齐全、承保要素完整、符合承保条件的投保申请,出单岗位人员应在 1 个工作日内完成系统录单或作业任务返回修改,然后提交核保处理,在核保处理通过后应及时打印保单。

二、核保处理时效

本级核保岗位人员应在 1 个工作日内完成系统核保处理。核保处理结果为核保通过、提交上级和退回修改。

第二条 理赔服务时效

对于大病保险索赔案件,在理赔资料齐全后应及时做出核定;情形复杂的,应当在 30 日内做出核定。

理赔环节包括案件调查(免于调查案件除外)、理算、审核、核赔、支付结案和整理归档。

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