人伤案件核损实务（3页）.doc-车险-保险资料库

人伤案件核损实务（3页）.doc

（一）提前介入、控制重点环节的查勘原则

提前介入是指发生交通事故后，对人伤案件可能涉及的赔偿项目，采取积极主动的措施，剔除各种虚假水分，防止损失的进一步扩大。通过事前介入，可以防止出现被保险人在调解中承担的不合理费用得不到保险人认可的现象，避免了双方在索赔时的纠纷，有利于提高保险公司的形象。在伤者住院期间，事前介入的重点是医疗费用的审核，对于滥用药品、滥行检查、小伤大养、以伤养病、挂床住院的现象，及时向有关部门（如当地卫生管理部门、当地医疗保险管理部门等）反映；在伤者出院后至调解结案期间，事前介入的重点是，伤残评定结论的合理性，出院证明中二次手术费、误工期限、护理人数的合理性，对不合理的结论，在调解以前要求重新认定。

一般来说，以下案件必须进行事前介入：

1、估计损失金额在5000元以上的

2、伤者住院治疗的

3、一次事故造成3人及以上伤亡的

控制重点环节是指根据人伤案件的特点，将医疗核损的工作流程分为不同的三个阶段，即住院查勘阶段、调解结案阶段、赔案审核阶段，每个阶段重点不同。住院查勘阶段的重点是防止不合理医疗费的产生；调解结案阶段的重点是防止不合理误工费、住护理费、残疾赔偿费、残疾辅助器具费、被抚养人生活费等的产生；赔案审核阶段的重点是按照车险赔案审核的一般原则，审核人伤案件中各种证明材料的真实有效性，防止虚假人伤赔案的产生。

（二）坚持过程跟踪、随访制度，提高人伤案件处理的准确度

过程跟踪是指发生交通事故后，从伤者住院到结案期间，所有涉及人伤赔付的环节，都必须追踪了解伤者病情和案件的进展，及时向被保险人反馈信息并提出指导意见，防范各环节中可能出现的漏洞。