填表前,请提供以下文件的影本作為本申请表的附件:
最近 年所发生的损失的详细资讯
销售、服务和许可契约或协议的标準格式以及 份最大金额的销售、服务和许可契约或协议
如果為民营企业,最近一次财务报表
现行主办的临床试验计划书以及相关受试者同意书
其他可提供的材料
一般资讯
1. 要保人:
2. 请提供您经营业务的简介:
3. 地址:
4. 邮寄位址(如不同):
5. 网址:
6. 其他地址(如不同於上述者):
7. 所有列名被保险人:
8. 附加被保险人(说明关係):
9. 最近 年内收购的任何子公司?(如有,请写明公司的名称和收购日期)
10. 要保人是: 个 人 合 伙
法 人 合资企业
有限责任公司 其他 (说明)
11. 已营业期间:
12. 要保人是否有母公司?(如有,请写明母公司名称)
13. 要保人是否以其他名称经营业务?(如有,请写明详细资讯)
14. 要保人的竞争者中前 名?
15. 要保人在最近七年内有否申请过破產?(如有,写明详细资讯,包括申请破產理由的简要介绍,破產管辖地,法院编号和破產管理人的身份和联繫方式)
16. 要保人或其任何股东、董事、经理人、合伙人或合资企业成员是否涉及任何与您业务有关的刑事犯罪调查?
事故者基本资料 *事故人与受益人非同一人时,请填写受益人其中一人之联络方式(*)姓 名 (*)身分(居留)证字号(*)联络电话 (*)居住地址 □□□(*)保单号码 15 E-mail □@gmail.com □@yahoo.com.tw□@hotmail.com □其它@行动电话及 E-mail ...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-05-26被保险人资料粤澳跨境车辆等效先认保险投保书重要事项:在中国内地出险的,由内地的理赔服务机构中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司,根据港珠澳大桥澳门跨境车辆内地交强险等效保险条款处理理赔事宜,且适用中华人民共和国内地法律。澳门汽车保险保单号码:被保险人姓名: 姓: 名:港澳居民来往内地通行证号码(...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-05-23保单号码: 被保险人: 身分证字号:本人申请 贵公司保险,补充说明如下:1. 何时发现有呼吸器官疾病? 年 月。(1)请详述当时症状:□咳嗽 □咳痰(血) □呼吸困难 □其他,请详述 。(2)当时医诊断结果为何?□肺炎 □支气管炎 □肺气肿 □支气管扩张症 □肺结核 □慢性阻塞性肺疾病□自发性气胸 ...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-03-13保单号码: 被保险人: 身分证字号:本人申请 贵公司保险,补充说明如下:1. 何时发现或初次就诊? 年 月,(1)如何发现? □身体不适 □健康检查 □意外事故 □其他 。(2)当时症状? □肢体感觉异常 □肢体疼痛或麻痺 □运动障碍 □肌肉无力 □步态异常□关节痠痛 □关节发炎 □关节红肿 □其他...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-03-11保单号码: 被保险人: 身分证字号:本人申请 贵公司保险,补充说明如下:1. 何时发现有甲状腺疾病: 年 月(1) 医师确诊病名为:□甲状腺机能亢进 □甲状腺机能低下 □甲状腺肿 □甲状腺结节□其他,请详述: (若不确知,请提供诊断证明)(2) 就诊、追踪之医院名称及地点: 。2. 治疗过程(可複选...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-02-21保单号码: 被保险人: 身分证字号:本人申请 贵公司保险,补充说明如下:1. 就读/毕业学校:服役军种: □陆军 □海军 □空军 □宪兵 □其他(请说明)役别: □志愿役 □义务役 □替代役 □国防役 官兵 □其他(请说明)兵科: (例: 步兵、装甲、砲兵…等)军阶: (例: 上兵、 中士、 中校…...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-02-05Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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