呼吸系统疾病问卷（1页）.pdf-保险单证-保险资料库

呼吸系统疾病问卷（1页）.pdf

保单号码：被保险人：身分证字号：

本人申请贵公司保险，补充说明如下：

1. 何时发现有呼吸器官疾病？年月。

(1)请详述当时症状：□咳嗽 □咳痰(血) □呼吸困难 □其他，请详述。

(2)当时医诊断结果为何？

□肺炎 □支气管炎 □肺气肿 □支气管扩张症 □肺结核 □慢性阻塞性肺疾病

□自发性气胸 □外力性气胸 □其他，请详述。

(3)就诊、追踪之医院名称及地点：。

2. 治疗过程(可複选)

□门诊。

□住院，自年月日至年月日，共天。

□服药治疗，药物名称： (若不确知，请提供药袋或处方签)，剂量：；

长期服药治疗□是 □否，何时停药？年月，原因：。

□手术治疗，手术名称/部位：，手术时间：年月。

□类固醇治疗。

□未接受治疗。

□其他(请说明治疗名称及时间)：。

3. 治疗结果及目前状况(可複选)

□已痊癒不再门诊追踪，最近一次就诊时间：年月。

□定期门诊：多久追踪一次：，最近一次就诊时间：年月。

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