保单号码： 被保险人： 身分证字号：
本人申请 贵公司保险，补充说明如下：
1. 何时发现有甲状腺疾病： 年 月
(1) 医师确诊病名为：
□甲状腺机能亢进 □甲状腺机能低下 □甲状腺肿 □甲状腺结节
□其他，请详述： (若不确知，请提供诊断证明)
(2) 就诊、追踪之医院名称及地点： 。
2. 治疗过程(可複选)
□门诊
□住院，大约自 年 月 日至 年 月 日，共 天。
□服药治疗
□抗甲状腺药 □放射性碘治疗 □其他 (若不确知，请提供药袋或处方签)；
是否停药：□否 □是，何时停药？ 年 月，原因： 。
□手术治疗，手术部位及名称： ，手术时间： 年 月。
□病理检验报告为：□良性 □恶性，请提供病理切片报告。
□未接受治疗
□其他（请说明治疗方式及时间）：
3. 治疗结果及目前状况(可複选)
□已痊癒不再门诊追踪，最近一次大约就诊时间： 年 月。
□定期门诊：多久追踪一次： ，最近一次就诊时间： 年 月。
□仍需服药治疗：□长期服用 □有需要时服用；
药物名称： (若不确知，请提供药袋或处方笺)，剂量: 。
投保人资料 Proposer’s Details投保人姓名 Insured Name先生Mr 女士Ms 太太Mrs公司Company通讯地址Mailing Address联络电话号码Contact No.手提电话号码Mobile No.电邮地址Email Address投保产物资料 Details ...
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僱主的资料 Employer’s Details僱主全名Name of Employer通讯地址Mailing Address联络电话号码Contact No.手提电话号码Mobile No.电邮地址Email Address僱主业务的资料 Details of Employer’s Busines...
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Please darken the appropriate circle. 请涂黑适当的选项。 Correct form 正确方式为：Policy Number保单号码Name of Policyowner保单持有人姓名Name of Life Assured受保人姓名Name of Financi...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-11-24
鉴于本保单承保表内之受保人同意以受保人填具向XX保险公司(以下简称本公司)的投保书及其声明作为本保险单的组成部份及基础，并已缴付约定之保险费，本公司将按本保险单条款对于保险期内发生的事故按下 述规定赔偿：一. 一般定义(1) <澳门特别行政区>：意指中华人民共和国澳门特别行政区(以下简称...
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第一章定义第一条(术语)爲本保险单之效力，下列词之定义骂：保险人---中国太平保险(澳门)股份有限公司投保人-----指舆保险人签盯本保险合同之僱主。遇难人或受害人-----指向投保人提供服务时遭受工作意外或患上职业病之被保劳工。工作意外职业病工作地点工作时间按现行关于工作意外及职业病之法例之定义。...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-11-17
填表日期： 年 月 日（申请书栏位请详实填写） 保单号码： 日间联络电话：复效项目（请勾选）主契约 主契约及全部附约 全部附约附约：附约要保项目（保额/等级） -请另填列「 台银人寿个人健康险及伤害险之费率可能调整告知书」及「保险契约审阅期间确认声明书」 保险费□已审阅附约保单条款样本或影本（附 1...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-09-30Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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