甲状腺疾病问卷（1页）.pdf-保险单证-保险资料库

甲状腺疾病问卷（1页）.pdf

保单号码：被保险人：身分证字号：

本人申请贵公司保险，补充说明如下：

1. 何时发现有甲状腺疾病：年月

(1) 医师确诊病名为：

□甲状腺机能亢进 □甲状腺机能低下 □甲状腺肿 □甲状腺结节

□其他，请详述： (若不确知，请提供诊断证明)

(2) 就诊、追踪之医院名称及地点：。

2. 治疗过程(可複选)

□门诊

□住院，大约自年月日至年月日，共天。

□服药治疗

□抗甲状腺药 □放射性碘治疗 □其他 (若不确知，请提供药袋或处方签)；

是否停药：□否 □是，何时停药？年月，原因：。

□手术治疗，手术部位及名称：，手术时间：年月。

□病理检验报告为：□良性 □恶性，请提供病理切片报告。

□未接受治疗

□其他（请说明治疗方式及时间）：

3. 治疗结果及目前状况(可複选)

□已痊癒不再门诊追踪，最近一次大约就诊时间：年月。

□定期门诊：多久追踪一次：，最近一次就诊时间：年月。

□仍需服药治疗：□长期服用 □有需要时服用；

药物名称： (若不确知，请提供药袋或处方笺)，剂量: 。

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