事故者基本资料 *事故人与受益人非同一人时，请填写受益人其中一人之联络方式
(*)姓 名 (*)身分(居留)证字号
(*)联络电话 (*)居住地址 □□□
(*)保单号码 15 E-mail □＠gmail.com □＠yahoo.com.tw
□＠hotmail.com □其它＠
行动电话及 E-mail 将作为发送理赔作业简讯及进度通知之依据
申请内容
(*)申请日期 年 月 日 (*)事故地点 □同居住地址
(*)事故日期
(意外发生日) 年 月 日 时 分
(*)损失明细
项次 名称 金额
(*)事故原因
(可複选)
□火灾 □爆炸 □烟燻 □雷击
□水渍 □窃盗 □地震 □颱风
□洪水 □玻璃破损 □第三人责任
□恶意破坏 □意外伤害
□意外身故 □交通事故
□其他
(*)发生经过
被保险人签名：
【理赔人员收到资料后，会依桉件状况进行实地查勘与面访调查，申请理赔时请据实以报，如有虚伪不实之情事，本公司除追回赔款，行为人应负相关法律责任。】
(*) 申请金额合计
医院名称
(无则免填)
报桉机关
(无则免填)
住院期间
(无则免填)
淹水高度
(无则免填) 公分
被保险人资料粤澳跨境车辆等效先认保险投保书重要事项：在中国内地出险的，由内地的理赔服务机构中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司，根据港珠澳大桥澳门跨境车辆内地交强险等效保险条款处理理赔事宜，且适用中华人民共和国内地法律。澳门汽车保险保单号码：被保险人姓名： 姓： 名：港澳居民来往内地通行证号码（...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-05-23
保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 何时发现有呼吸器官疾病？ 年 月。(1)请详述当时症状：□咳嗽 □咳痰(血) □呼吸困难 □其他，请详述 。(2)当时医诊断结果为何？□肺炎 □支气管炎 □肺气肿 □支气管扩张症 □肺结核 □慢性阻塞性肺疾病□自发性气胸 ...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-03-13
保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 何时发现或初次就诊？ 年 月，(1)如何发现？ □身体不适 □健康检查 □意外事故 □其他 。(2)当时症状？ □肢体感觉异常 □肢体疼痛或麻痺 □运动障碍 □肌肉无力 □步态异常□关节痠痛 □关节发炎 □关节红肿 □其他...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-03-11
保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 何时发现有甲状腺疾病： 年 月(1) 医师确诊病名为：□甲状腺机能亢进 □甲状腺机能低下 □甲状腺肿 □甲状腺结节□其他，请详述： (若不确知，请提供诊断证明)(2) 就诊、追踪之医院名称及地点： 。2. 治疗过程(可複选...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-02-21
保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 就读/毕业学校：服役军种： □陆军 □海军 □空军 □宪兵 □其他(请说明)役别： □志愿役 □义务役 □替代役 □国防役 官兵 □其他(请说明)兵科： (例： 步兵、装甲、砲兵…等)军阶： (例： 上兵、 中士、 中校…...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-02-05Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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