事故者基本资料 *事故人与受益人非同一人时，请填写受益人其中一人之联络方式
(*)姓 名 (*)身分(居留)证字号
(*)联络电话 (*)居住地址 □□□
(*)保单号码 15 E-mail □＠gmail.com □＠yahoo.com.tw
□＠hotmail.com □其它＠
行动电话及 E-mail 将作为发送理赔作业简讯及进度通知之依据
申请内容
(*)申请日期 年 月 日 (*)事故地点 □同居住地址
(*)事故日期
(意外发生日) 年 月 日 时 分
(*)损失明细
项次 名称 金额
(*)事故原因
(可複选)
□火灾 □爆炸 □烟燻 □雷击
□水渍 □窃盗 □地震 □颱风
□洪水 □玻璃破损 □第三人责任
□恶意破坏 □意外伤害
□意外身故 □交通事故
□其他
(*)发生经过
被保险人签名：
【理赔人员收到资料后，会依桉件状况进行实地查勘与面访调查，申请理赔时请据实以报，如有虚伪不实之情事，本公司除追回赔款，行为人应负相关法律责任。】
(*) 申请金额合计
医院名称
(无则免填)
报桉机关
(无则免填)
住院期间
(无则免填)
淹水高度
(无则免填) 公分
要保单位公司名称部门 统编(＊)事故者资料姓名 身分证字号 出生日期 事故者与员工关係年 月 日 □本人□子女 □父母□配偶□其它________员工资料（若事故者即员工，粗框内免填）姓名 身分证字号 出生日期 (＊) 保单号码 (＊) 等级年 月 日 ___(＊) 住所地址 □□□由服务人员或窗口...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-08-26
保单号码： 保险理赔给付申请书 【XX专用版】＊申请资料及内容＊被保险人姓名： ＊出生年月日： 年 月 日＊身分证字号： ＊ 申请种类： 非意外事故(疾病) 意外事故 (择一勾选)＊理赔类别(可複选)身故(A) 失能(B) 丧失工作能力豁免保费/ 重疾豁免保费(J) 生命末期(D) 意外险(X)...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-08-25
Important Note 重要提示：1. Your request is subject to approval by the Company. If the request is approved, it will be recorded and duplicate copy ofthis f...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-08-22申请书（2页）.jpg)
要保人：被保险人：申请日期： 年 月 日为确认要保人∕被保险人具意愿且瞭解其申请事项，本公司有可能採取电访或面访方式连繫保单相关人员，以符合法令要求并确保您的权益。 提醒您：电访显示代表号 XXXXX， 简讯代表门号XXXXX， 简讯内连结 网址开头https://XXXX.tw/。本申请书须于填写...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-08-21
被保险人资料粤澳跨境车辆等效先认保险投保书重要事项：在中国内地出险的，由内地的理赔服务机构中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司，根据港珠澳大桥澳门跨境车辆内地交强险等效保险条款处理理赔事宜，且适用中华人民共和国内地法律。澳门汽车保险保单号码：被保险人姓名： 姓： 名：港澳居民来往内地通行证号码（...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-05-23Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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机械保险总保险费率表（1页）.doc
