人伤案件调查实务（7页）.doc-意外伤害保险-保险资料库

人伤案件调查实务（7页）.doc

1.1  调查目的
根据人伤事故处理的特点，人伤案件的调查取证工作在整个赔案处理中具有非常重要的作用。做好人伤案件的调查取证工作有利于提高赔案处理质量、及时防范和制止人伤案件道德风险，切实维护保险双方的合法权益。
1.2  调查范围
我公司人伤调查采取“提前介入”的工作模式，调查范围有：
①对社会影响大、涉及死亡伤残、涉嫌除外责任或其它有调查必要的案件；
②对于案件有疑义、保险责任不明确及农商保险人伤预计赔付5万元以上的案件。
1.3  调查要点
①对于涉及到补偿费用的部分，应进行深入调查，包括伤亡者的户籍所在地、身份、工作情况、家庭成员数量及劳动能力情况等。
②出险时间与保险起期或保险终止日期接近的，应注意通过事故现场走访、交警部门事故处理记录、医院首诊时间等多方面来调查核实，确认出险时间。
③伤残鉴定结果与前期调查情况不符，定残级别过高的，要进行调查，人伤调查员要面见伤者，确认实际伤残等级，必要时应申请重新鉴定或仲裁。
④人伤事故大多涉及公安交警部门、医疗单位、司法部门和相关鉴定机构等，对于伤/亡者的赔偿往往是通过多方面的调查取证和沟通协商的结果，因此，保险公司应主动与相关部门加强联系，了解事故处理的全过程，保证我公司在处理整个案件在受控状态，在理赔时处于主动地位，避免人为风险发生，而增加我公司不必要的赔付金额。（具体办法根据当地实际情况拟定合作办法）。