台银人寿理赔给付申请书（3页）.doc

要保人姓名
(团体险投保单位)        保单号码        收件章
事故者资料    被保险人姓名        与主被保险人(员工)之关系    □ 本人  □ 父母
□ 配偶  □ 子女    
    身分证号码                                            联络电话        
    出生日期        手机号码        职业    
    联络地址    
申请项目    □ 死亡给付  □ 残废给付  □ 住院医疗  □ 伤害医疗  □ 癌症医疗  □ 重大疾病  □ 生命末期提前给付  □ 其他                             
保险事故    疾      病    意      外
    诊断病名        发生时间     年月日时    事故原因及送医经过详情（请述明就诊医院名称）
            事故地点        
    该疾病初诊日        事故处理单位        
    曾就诊之医院        承办警察        
            警察电话        
被保险人是否投保别
家保险公司之保险？
□有  □没有    公司名称    保险种类    保险金额    同时申请理赔？
□ 是 □ 否
                
给 付 方 式：(请择一) *电汇方式办理给付，安全又快速，请多加利用 。外币保单仅可选择“汇款”给付方式
□电 汇    汇款户名：
限受益人本人之账户                                                             (外币保单汇款请填写中英文户名)
    金融机构名称                 银行(邮局)             分行(支库、支局)   请检附存簿封面复印件。
    账号                                                            SWIFT CODE                                            
□支 票    邮寄支票、保单、明细表地址：                                                         
□□□□□
同 意 查 询 声 明 书
立同意书人               （与事故者关系： □本人 □受益人 □法定代理人 □监护人 □其他______）因向台银人寿保险股份有限公司申请保险给付之需要，由立同意书人同意，请　贵健保局（各区业务组）、医院（诊所）、警局（派出所、交通队）、地检署或相关机关/单位协助并提供台银人寿保险股份有限公司（含所指派之人员）调阅、抄录、影印或询问事故者　    　     　    (　    年　    月　    日生，身分证字号：__________________)之就诊病历、计算机档案数据与本案事故数据以为参证之用，并声明本同意书复印件与正本具同等效力，特立此书为证。此致各有关健保局（各区业务组）、医院（诊所）、警局（派出所、交通队）、地检署或相关机关/单位。
本申请书所填数据皆属实，并同意上述查询声明书事项。申请死亡给付且与本公司有保险金信托契约签订者,请勾选□ 是
事故者/受益人签章：　　　　　　                                              身分证号码：    　　　      　　       　 　　
受益人联络电话： (     )                                     E-mail：                                 
手机号码: ________________________________
法定代理人/监护人/辅助人签章：_________________          身分证号码：_________________________
  (事故者/受益人为未成年人、受监护或辅助宣告之人时,应由法定代理人、监护人或辅助人亲自签名)
中   华   民   国          年         月         日
                       生命末期提前给付附约申请书               E1100
兹申请附加生命末期提前给付附约，并同意　贵公司依本附约给付生命末期提前给付保险金予被保险人本人。　     E1100
要 保 人：                                          签名及盖章            年      月      日