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新光产物遗失作废切结书(1页).doc

职      向公司申领下述汽车险

保险证          张。

保险卡    

领用日期    保险证(卡)号码    领用日期    保险证(卡)号码

兹因不慎遗失,谨立此书申请作废,并切结保险证该情事属实,日后倘第三人使用该保险证(卡),致 本公司因而蒙受损失或违规受罚时,本人愿负民事(损害赔偿)责任及刑事责任,本人绝无异议。

此     致

新光产物股份有限公司

立书人:

身分证字号:

住址:

**    年    月    日

领用人单位主管

签章    汽车险部主管

签章

年 月 日        年 月 日    

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