华南产物团体伤害保险批加、退、改申请书（2页）.doc-业务单证-保险资料库

华南产物团体伤害保险批加、退、改申请书（2页）.doc

保单号码
华南产物保险股份有限公司
团体伤害保险批加、退、改申请书
被保险人名称                民国    年   月   日申报
保险期间            批单号码
(由保险公司填写)    1402-
申请
批加、退保者
(打ˇ)    被           保           险           人
姓    名    身分证字号
（或护照号码）    出生日期    工作性质
/职称    死残保额
(万)    死残保费    医疗保额
(万)    医疗保费    住院日额
(   日)    住院保费    小  计
加    退    改
述申请之变更事项，请同意变更，嗣后如有任何理赔事项之申请，径以本申请书变更之契约内容为准。
此致华南产物保险股份有限公司
高雄分公司电话：(07)238-0909
传真：(07)238-7215/16
申请人原投保单位：
地  址：
电  话：
经办人：
保费总计
分公司    核保    初核    出单    负责人员
总公司    核定    分保    出单    经手人