肝病、肝炎(带原)、肝功能异常问卷（1页）.pdf-业务单证-保险资料库

肝病、肝炎(带原)、肝功能异常问卷（1页）.pdf

保单号码：被保险人：身分证字号：

本人申请贵公司保险，补充说明如下：

1. 何时发现？年月

(1) 医师确诊病名为：

□A型肝炎 □B 型肝炎 □C 型肝炎 □D型肝炎 □E 型肝炎

□药物诱发及中毒性肝炎 □酒精性肝炎 □自体免疫肝炎 □肝血管瘤 □肝囊肿

□脂肪肝（程度：□轻、□中、□重度）□其他，请详述：。

(2) 历次检查中是否曾做过腹部超音波？□否 □是，请说明检查结果？□正常 □肝血管瘤

□肝囊肿 □肝肿大 □脂肪肝 □其他，请详述：。

(3) 患病时肝功能指数为何？（若不确知，请提供检验报告）

GOT：、GPT：、r-GT：、HBeAg：□阳性 □阴性、□其它：

(4) 就诊、追踪之医院名称及地点：。

2. 治疗过程(可複选)

□门诊

□住院，大概自年月日至年月日，共天

□服药治疗，药物名称： (若不确知，请提供药袋或处方笺)，剂量：。

是否停药：□否 □是，何时停药？年月，原因：。

□手术治疗，手术部位及名称：，手术时间：年月。

□未接受治疗

□其他（请说明治疗名称及时间）

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