新安东京海上产物一般件信用卡传真（Fax）缴费申请书（1页）.doc

收件者(To)：        本公司经办人 ： 
传真电话(Fax No)：    （02）2711-8243    本公司电话：（02）8772-7777    分机(Ext)：
缴费方式：（1）请填妥本单。    
           （2）传真至本公司，传真号码：（02）2711-8243
           （3）传真后，请与本公司经办人确认传真无误。
签账单内容：                            
授权号码                        
特  约 商 店 代 号 ： 15833968900                          

发    卡   银   行 ：
 
信  用  卡  种  类 ： □ 联合信用卡  □ VISA CARD  □ MASTER CARD  □ JCB CARD

信  用  卡  卡  号 ：

信 用卡有 效 期 限 ： 公元         年        月止

持卡人身分证号 码：                                        

持  卡  人  住  址 ： 

持  卡  人  电  话 ： (H)                  (O)

持 卡 人 亲 自 签名：                               (与信用卡上签名一致)

持卡人与被保险人关系：
□    本人 □ 配偶 □ 直系亲属 □ 其他                                     (注3)
                                   新安东京海上主管：              经办人：            

签  帐 日 期 ：      年       月       日    保      险      费
被 保 险 人    保单或保卡或保险证号码    拾    万    仟    佰    拾    元
                            
共计    件 ，总金额     拾    万    仟    佰    拾    元整