新安东京海上产物个人伤害暨健康保险批改申请书（2页）.doc

保单号码：    批单号码：
要保人：    被保险人：    被保险人
身分证字号：
批改事项    □保险期间
(限旅平/旅综险)    批改前：自民国    年    月    日    时起至民国    年    月    日    时止
        批改后：自民国    年    月    日    时起至民国    年    月    日    时止
    □初次罹癌
保险金    批改前：    批改后：                    【注意事项：仅受理降低保额】
    □身故保险金    批改前：    批改后：
        增减额度：□＋□－                         【注意事项：限伤害险一般件、旅平险、旅综险使用。
另申请提高保额时，需加填健康告知书始得办理】
    医疗保险金
□甲式 实支实付
□乙式 住院日额
□选择型伤害医疗    批改前：    批改后：
        增减额度：□＋□－                          【注意事项：限伤害险一般件、旅平险、旅综险使用。
另申请提高保额时，需加填健康告知书始得办理】
    □职业类别变更    服务公司：    工作内容：    职业类别为第 _____ 类
    □要保人
  数据变更
  (变更后数据)    姓名        与被保险人关系        变更后签名样式
        生日        身份证字号        
    □被保险人
  数据变更
  (变更后数据)    姓名        变更原因        变更后签名样式
        生日        身份证字号        
    □受益人变更
  (变更后数据)    □均分 □顺位 □比例(请注明分配比例)
受益人姓名：    与被保险人关系：
    □通讯方式
   变更    □通讯地址：                                        住宅电话：
□保单寄送地址：                                    公司电话：
□E-mail：                                          手机号码：
自动续保    □    取消

□    新增