旺旺友联支票移转切结书（1页）.doc-业务单证-保险资料库

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支票移转切结书
立切结书人 (原支票受款人)               经向  贵公司投保，执有      第         保单(车牌号码            )，该保险已于民国     年     月     日办理退保、理赔，今本人(公司)同意将贵公司所开之支票更改支票抬头迳付给           不再有任何异议，尔后如有冒领或任何纠纷，本人(公司)愿负一切法律责任，与  贵公司无关，特此立书存证。
项   目    原支票受款人    支票付款行    支票号码    支票金额(新台币)
退保费
赔  款
其  他
备注：
此致
旺旺友联产物保险股份有限公司
申请人：　　　　　　(签名盖章)
身份证字号：
(统一编号)
地　　　址：
中　华　民　国　　　年　　　月　　　日
经办人：　　　　　
单位主管核淮：　　　