泛亚保险经纪人（股）公司僱主意外责任险通用资料表（1页）.pdf

*凡业务同仁自行向保险公司出单者应立即告知总公司或该单位助理以利发佣作业  经手人ID：______  _____
被保险人名称  住 所  电话：  统一编号  
经营业务 种 類 
僱用 人數 人 (随附名单) 
经营业务 处 所 处所 面积 平方公尺(包括空地) 
坪數 经营或製造 
物 品 
过去有无发生意
外事故？ 
如有请详述经过
情形
□无 □有 如下： 
保 险 金 额
每一个人体伤或死亡之保险金额： 新台币 A.200 B.300 自订 C  万元 
每一意外事故体伤或死亡之保险金额：新台币 A.2000 B.2000 C  万元 
保险期限之保险金额： 新台币 A.2000 B.2000 C  万元 
每一意外事故保险人自负额： 新台币 A.2500 元 B.2500 元 C  万元 
保险期限  个月 民国 年 月 日零时起至民国 年 月 日零时止 
保 险 费  A.  B.  C. 
要保人兹特声明，本要保书所填各项均详实无讹，絶无隐匿或伪报情事，并承认
本要保书为订立保险契约之基础及其一部份。 
民国 年 月 日填 (要保人签章) ______________ 经手人______________ 
刷卡单 
保 单 号 码： _________________________
信 用 卡 种 類： □聯合信用卡 □VISA CARD □MASTER CARD □JCB CARD 
信 用 卡 卡 号： □□□□□□□□□□□□□□□□
持卡人身分证号码：□□□□□□□□□□ __________银行 
信用卡有效日期： 西元 年 月 止
保 险 费 金 额： 拾 万 仟 佰 拾 元整 
持卡人(要保人)亲自签名：__________________________(请核对