新光人寿肿瘤问卷（含囊肿、肿块）（2页）.doc

被保险人姓名：    身分证字号：
请回答下列问题，并详细告知
一、    初次发现不寻常肿块是在_____年_____月，就诊医院/医师名称：________________。
二、    不寻常的肿块位于身体那一个部位/请叙述正确的诊断病名？____________________。
三、    肿块是否已经切除？□否（请回答下列○a～○b问题），□是（请回答下列○c～○f问题）。
如为『否』，请回答下列问题：
○a是否做下列各项检验（可复选）？
□切片
□超音波
□细针穿刺
□血管摄影
□计算机断层扫瞄
□核磁共振扫瞄
□其他__________________
○b医师建议的治疗方式（可复选）？
□化学治疗
□放射线治疗
□手术切除
□定期追踪______个月／次
□其他__________________

如为『是』，请回答下列问题：
○c手术名称：________________________。
○d就诊医院／医师名称：________________________。
○e有无住院？□无，□有（住院______天）。
○f手术切除后曾做过何项治疗（可复选）?
□服药    □放射治疗    □化学治疗    □其他__________
四、    目前是否接受定期追踪检查？□否，□是（如是，请回答○a～○b问题）。
○a多久追踪一次？
□每一个月    □每二个月    □每三个月    □每半年    □每一年    □其他_______
○b检查项目：_______________________________。
五、    最后一次就诊日期：_____年_____月，医院/医师名称：________________________。
关于上述问题，本人业已清楚了解且确实作答，以利贵公司进行核保评估。
要保人签章：______________________
被保人签章：______________________
法定代理人签章：___________________    业务员签章：_________________________
业务员身分证号码：□□□□□□□□□□
填写日期：         年         月         日                              问卷修订日期：95/12/01