新光人寿糖尿病问卷（2页）.doc

被保险人姓名：    身分证字号：
请回答下列问题，并详细告知
一、    初次诊断罹患糖尿病是在_____年_____月，就诊医院／医师名称：_________________。
二、    您的最高血糖值曾是：□饭前__________mg/dl，□饭后__________mg/dl。
三、    是否接受下列方式治疗？□否，□是（可复选）。
□口服降血糖药
□注射胰岛素（因素林）。（每天____次）。
□其他_____________________________。
四、    过去两年内是否改变过治疗方式？□否，□是（如是，请告知）。
□由口服药更改为施打胰岛素。    □由施打胰岛素更改为口服药。
五、    开始治疗以前的体重是_____公斤，现在的体重是_____公斤。
过去一年内体重增减情形：□增加_____公斤，□减少_____公斤，□无变化。
六、    是否服用其他药物？□否，□是（如是，请告知为何种药物）。
□降血脂药物    □降血压药    □其他_________________
七、    是否曾经因糖尿病住院？□否，□是（如是，请告知为下列何种原因）。
□糖尿病性昏迷(血糖过多)    □胰岛素昏迷(血糖过低)
□其他______________(如痛风、蜂窝性组织炎)
八、    您是否曾经因为糖尿病而引起下列并发症：□否，□是（可复选）。
□眼睛、视力问题，曾经在____年____月接受手术治疗。
□高血压、心脏、肾脏或其他血管循环问题，曾经在____年____月住院治疗，住院___天。
□脚或腿麻木或刺痛，曾经在____年____月住院治疗，住院___天。
九、    请提供关于您的糖尿病症状之最近数据：
○a多久看诊一次？
□一个星期    □一个月    □二个月    □三个月    □半年以上    □很久未就医
○b多久测量血糖或尿糖？
□每天一次    □每周一次    □很少检测            
○c请勾选您最近的血糖检验值： 
○1空腹血糖：□≦120mg/dl，□121~140mg/dl，□141~200mg/dl，□≧201mg/dl。
○2饭后血糖：□≦140mg/dl，□141~200mg/dl，□≧201mg/dl  ，□≧250mg/dl。
○d您最近两次的醣化血色素HbA1c值：
○1检查日期：____年____月，结果是________%。
○2检查日期：____年____月，结果是________%。